Mikä on Freibergin tauti ?

Freibergin tauti aiheuttaa kipua ja turvottelua jalkaterän etuosaan, yleisimmin II varpaan tyviniveleen. Oireiden syynä on metatarsaaliluun distaalipään nivelpinnan nekrotisoituminen, jonka perimmäinen syy ei ole täysin selvillä. Ilmeisesti synnynnäisesti pitkä metatarsaaliluu, ikään liittyvät biomekaaniset jalkaterän muutokset ja geneettinen alttius yhdessä aiheuttavat taudin puhkeamisen etenkin 15-20 vuotiailla. Joidenkin julkaisuiden mukaan tauti on yleisempi naisilla.

Tällä hetkellä taudin etiologiaa ei ymmärretä siinä määrin, että sitä pystyttäisiin ehkäisemään ennalta.

Diagnostiikasta

Diagnoosi tehdään kliinisin perustein ja se varmistuu röntgenkuvassa myöhemmin. Alkuvaiheessa metatarsaaliluun nivelpinnalla ei ole nähtävissä mitään röntgenkuvassa, mutta magneettikuvassa voi olla jo nähtävissä muutoksia tässä vaiheessa. Myöhemmin röntgenkuvassa on todettavissa litistynyt, levinnyt ja fragmentoitunut metatarsaalin distaalipää.

Hoito

Ensisijainen hoito on konservatiivinen. Tässä keskitytään paineen vähentämiseen metatarsaaliluun distaalipään alueelta tukemalla poikittaista holvia ja välttämällä alueen rasitusta provosoivia harrasteita. Osa potilaista paranee tällä.

Mikäli ongelma pitkittyy, voidaan joutua kirurgiseen hoitoon. Metatarsaaliluuta voidaan vähän lyhentää, mikäli se on pitempi kuin yleensä, ja toisaalta poistaa kyseinen nekrotisoitunut (kuolioitunut) osa MTP-nivelestä. Yleensä kirurgisen hoidon tulokset ovat hyvät ja paluu tavanomaisiin harrasteisiin on mahdollista joidenkin kuukausien toipilasjakson jälkeen.

Suomalainen potilastapaus

Kuva 1. Diagnostinen röntgenkuva, jossa Freibergin taudin aiheuttamat muutokset näkyvät selvästi (nuoli). II metatarsaaliluussa näkyy myös vanhan murtuman jälkitila.

17-vuotias mies, SM-tason urheilija. 2012 lähtien oikean jalan II varpaassa ajoittaista kipuilua. Freibergin tautiin sopivat muutokset todettiin röntgenkuvassa 2014 alussa. Alkuun tilannetta hoidettiin konservatiivisesti, lepo ja alueen paineen vähentäminen. Fysioterapia, lepojakso, kipulääkkeet kokeiltiin. Kortisoni-injektio kokeiltiin. Viskosuplementaatioinjektio kokeiltiin. Kaikista näistä huolimatta oireilu jatkui 2014 syksyllä hankalana ja päivittäisenä. Leposärkyä ei enää ollut. (Kuva 1)

Kuva 2. Operatiivisen hoidon jälkeen otettu kuva; II metatarsaaliluun päätä on muovattu, nekroottinen kohta on poistettu ja luuta on vähän lyhennetty.

Syksyllä 2014 päädyttiin kirurgiseen hoitoon, jolloin II metatarsaaliluuta lyhennettiin ja nekroottinen kohta nivelestä poistettiin. Loppuvuodesta 2014 juoksussa ei vaivaa tasaisella maalla, mutta ylämäessä ollut tuntemuksia. 2015 alussa harjoitellut viikon aikana yli 100km juoksua, kipua ei enää missään vaiheessa, vain lieviä tuntemuksia.(Kuvat 2 ja 3)

Kuva 3. Leikkaushoidosta aikaa muutama kuukausi, toimenpidealue on nyt luutunut ja jalkaterän oireet oleellisesti lievittyneet.

                                                                              Tilanne siis kirurgisella hoidolla selvästi parani ja pystyi jatkamaan aktiivista harjoittelua. Syy vaivan etenemiseen oli tässä tapauksessa ensisijaisesti synnynnäisesti pitkä II metatarsaaliluu ja aktiiviharjoittelu.

Potilastapaus on julkaistu potilaan antamalla luvalla. Kaikki oikeudet potilastapaukseen ja tässä artikkelissa julkaistuihin röntgenkuviin pidätetään.

Text and images – all rights reserved.

Epidemiologiaa
Sisäänpäin kasvanut isovarpaan kynsi on melko yleinen vaiva etenkin nuorilla miehillä, mutta sitä esiintyy myös varpaiden virheasentoihin liittyen vanhemmillakin. Vaiva on melko yleinen, tutkimusten mukaan noin 1-5 % ihmisistä on unguis incarnatus, ja prosentit ovat korkeammat esimerkiksi armeijapopulaatiossa tehdyissä tutkimuksissa.

Etiologia
Isovarpaan kynsi alkaa ilmeisesti toistuvista iskuista kynteen/kynsivalliin tai liian pienten kenkien käytön seurauksena ärsyttää kynsivallia. Kynsivalli alkaa turvota. Tämä johtaa noidankehään, jolloin kynsivallin turvotus vähentää kynnen käytettävissä olevaa tilaa ja toisaalta kun kynnen käytettävissä oleva tila pienenee, ärsyttää se kynsivallia, joka turpoaa. Lopulta turvotus ja kipu on jatkuvaluontoista, ja kävely vaikeutuu. Liian pienten kenkien käyttö voi aiheuttaa tilan, mutta myös varpaiden kiertovirheasennot – jolloin painetta alkaa kävellessä tulla tavanomaisesta poikkeavasti kynsivalliin – voivat olla tilan taustalla.

Taudinkulku
 Alkuun turvotus on ajoittaista ja häviää itsestään levossa. Vähitellen tilan edetessä kehittyy krooninen turvottelu ja tulehdusprosessi, joka aiheuttaa jatkuvan punoituksen ja turvotuksen. Joskus iho voi tästä tulehdusreaktiosta johtuen hilseillä alueelta pois. Lopulta tulehdusreaktio on niin voimakas, että alueella alkaa kasvaa myös granulaatiokudosta (kuva 1). Mikäli vielä tilannetta seurataan, alkaa varpaan muoto jo muuttua ja pinnallinen verenkierto kärsiä varpaan kärjessä (kuva 2).

Kuva 1. Kroonistumassa oleva tilanne, sisäsyrjän puolella alkaa olla nähtävissä granulaatiokudosta. Konservatiivinen hoito ei ole ollut riittävää ja päädyttiin kynnen poistoon.

Hoito
Alkuvaiheessa hoito on yleensä konservatiivista. Varpaan kynttä voi pyrkiä kohottamaan tältä alueelta työntämällä pumpulia kynnen alle. Lisäksi on erilaisia kynttä suoristavia jousia ja holkkeja, joita jalkahoitajat usein käyttävät. Lisäksi kynsivallin teippausta siten, että se vedetään jämäkällä teipillä sivulle, on hyvin tuloksin raportoitu. Näillä pääosa kynsistä saadaankin oireettomiksi. Mikäli alueelle on kehittynyt granulaatiokudosta ja vaiva on selvästi krooninen, kannattaa alkaa jo harkita kirurgista hoitoa. On kehitetty erilaisia kirurgisia tekniikoita, mutta mikään toimenpide ei ole 100%:sen hyvä. Uusimisia on tutkimusten mukaan eri menetelmillä noin 10-20%:lla potilaista. Kevyin toimenpide on kynnen poisto. Siihen voidaan samalla liittää kemiallinen kynsiaiheen hoitaminen. Tämä tarkoittaa joko fenolin, natriumhydroksidin tai diatermiavirran käyttöä paikallisesti kynsiaiheeseen sille puolelle, joka on oireinen. Tällä menetelmällä uusimisia silloin tällöin tulee, mutta suurin osa potilaista paranee oireettomiksi. Niin sanottu kiilaekskisio on vanhempi hoito, jossa kirurgisesti poistetaan koko kynsiaihe oireiselta puolelta. Kiilaekskisioon liittyy infektioriski, eikä sitä tulisi käyttää silloin jos alaraajan verenkierto on jostain syystä alentunut. Tämän vuoksi sitä suositellaan enää toisen linjan hoitona muiden keinojen epäonnistuessa. Lisäksi on kehitetty uudenlaisia toimenpiteitä, joilla pyritään kynsivallia pienentämään ja kynttä nostamaan, näiden raportoidut tulokset ovat alustavasti olleet hyviä, mutta eivät nekään 100%:sia.

Kuva 2. Kroonistunut, yli puoli vuotta jatkuvasti vaivannut tilanne. Laaja granulaatiokudoskasvu kroonisen tulehduksen seurauksena ja varpaan kärjen iho vaalentunut ja paksuuntunut tällä puolella varvasta. Kynnen poisto rauhoitti tulehduksen ja tämän jälkeen potilas oli oireeton.

Mielestäni suurin osa tapauksista saadaan parhaiten hoidettua kynnen poistolla ja koska uuden kynnen kasvu on hidasta (kestää 6-12kk), voidaan kynsi myöhemmin tarvittaessa uudelleenkin poistaa ja saadaan jälleen pitkä oireeton jakso joka tapauksessa. Uuden kynnen kasvaessa tulisi hakeutua oireettomassa vaiheessa jalkahoitajalle, joka tarvittaessa tukee kynnen kasvua esimerkiksi holkittamalla kynsivallin. Myös omatoiminen kynsivallin pehmytkudoksen teippaaminen saattaa parantaa kynnen poiston jälkeistä paranemisprosenttia. Vain niissä tapauksissa, joissa ongelma toistuvasti uusii, tarvitaan laajempia kirurgisia interventioita (esimerkiksi kiilaekskisio).

Tässä artikkelissa esiintyvien kuvien julkaisu potilaiden antamalla luvalla. Kaikki oikeudet kuviin pidätetään. Text and images – all rights reserved.

Rustovaurioiden ja kuluman tausta

Meillä kaikilla on vaurioita eri nivelten rustoissamme. Nivelten rustovaurioiden syitä ovat mm. tapaturmat, nivelten ylirasitus eri syistä, nivelten löysyys, raajojen linjausvirheet, synnynnäiset syyt sekä verenkiertoperäiset syyt. Yleisin syy nivelten kulumiseen on toistuvat pienet rustovammat, jotka johtavat rustojen vaurioitumiseen vähitellen vuosikymmenien aikana. Tämän jälkeen kulumisprosessi usein kiihtyy.

Kumuloituvat rustovauriot nivelessä johtavat siis hitaasti nivelen kulumaan – ja kun rustopinnat ovat rikki, prosessi vaikuttaa kiihtyvän ja etenevän aiempaa selvästi nopeammin.

Oireisia kulumia on yleisimmin polvessa tai lonkassa, mutta myös mikä tahansa muukin nivel voi samalla tavoin kulua.

Rustovaurioiden ja kuluman hoito viskosuplementaatiolla

Jos rustovaurio tai kuluma on oireinen (joskus kuluma voi olla täysin oireetonkin), siihen pyritään saamaan lievitystä erilaisin keinoin (kts. myös artikkeli polvinivelen yleisimmistä vaivoista).  Viskosuplementaatio on yksi osa tätä hoitoa ja uudenlainen lähestymistapa oireisia rustovaurioita hoidettaessa.

Kaikkien nivelten kulumien tämän hetken perushoito on aktiivinen fysioterapia eli lihasten kunnon ja nivelen liikelaajuuden ylläpito, sekä nivelen rasitukseen vaikuttaminen esim. painonhallinnalla tai työtapojen muutoksella.

Usein rustovaurio tai kuluma johtaa niin hankalaan kiputilanteeseen, että nivelen käyttö on hankalaa ja tällöin fysioterapiaa ei käytännössä voida hoitona käyttää. Tai jos sitä kokeilee, nivel kipeytyy ja sen jälkeen hoito varmasti jää siihen. Usein pitkälle edenneessä kulumassa ongelmana on myös painon nousu liikkumattomuuden vuoksi.

Viskosuplementaatio eli nivelnestekorvikkeen injektoiminen niveleen toimii hyvänä fysioterapian tukihoitona. Parhaimmillaan se mahdollistaa kivuttoman liikkumisen ja lievittää leposäryn. Kaikki eivät saa viskosuplementaatiolle yhtä hyvää vastetta, mutta selvästi suurin osa potilaista hyötyy siitä.

Miten viskosuplementaatio oikein vaikuttaa ?

Asiasta ei ole yksiselitteistä tutkimustietoa käytettävissä. Viskosuplementaatio-injektioiden on valmistajien mukaan todettu stimuloivan nivelen solujen omaa natriumhyaluronaattisynteesiä.

Tämä saattaa selittää melko pitkäkestoisen vaikutuksen myös niillä valmisteilla, jotka poistuvat nivelestä nopeasti.

Väitän ettei viskosuplementaatiolla ole laajoja farmakologisia vaikutuksia tai ruston kasvua tai parantumista oleellisesti lisääviä vaikutuksia vaan positiivinen vaikutus perustuu yksinkertaisesti liikekitkan vähentymiseen. Vaurioituneiden rustopintojen liukuminen toisiaan vasten aiheuttaa kitkaa ja ruston vaurioitumista edelleen. Mitä sileämmät nämä pinnat ovat, sen paremmin ne kestävät. Viskosuplementaatiolla näiden vaurioituneiden pintojen välille saadaan liukastinkerros, joka vähentää dramaattisesti liukupintojen välistä kitkaa (samalla tavoin kuten moottoriöljy muodostaa kitkaa vähentävän elementin sylinterissä).

Allaolevassa röntgenanimaatiossa on erinomaisesti havainnollistettavissa polvilumpion ja sääriluun nivelpintojen liike reisiluun nivelpintoja vasten. Mikäli nämä nivelpinnat ovat vaurioituneet ja liikekitka lisääntyy, on looginen seuraus kipu ja turvottelu rasituksen yhteydessä ja sen jälkeen.

(julkaistu tekijän antamalla luvalla)

 Viskosuplementaation kehitys

Viskosuplementaatiovalmisteet on kehitetty 1990-luvulla ja kehitystyötä on sen jälkeen jatkettu. Valmisteet perustuvat hyaluronihappoon (hyaluronic acid, HA), jonka geelimäiset ominaisuudet muistuttavat ihmisen terveen nivelnesteen koostumusta.

Ensimmäisenä markkinoille tuli Artzal, jota käytetään viikon välein 3-5 viikon sarjana. Joka viikko injektoidaan niveleen 2,5ml Artzalia. Oireiden lievitys on tutkimusten mukaan kestänyt 5-26 viikkoa. Valmistajan mukaan Artzalin sisältämä natriumhyaluronaatti poistuu nivelestä noin 48 tunnissa.

Muita valmistenimiä ovat mm. Hyalgan, Ostenil, Go-On ja useat muut.

Yhtenä viimeisimmistä tulokkaista on Synvisc, joka voidaan injektoida myös kerta-injektiona (Synvisc One). Synvisc on erilainen kuin muut natriumhyaluronaattivalmisteet siinä mielessä, että sen poistuminen nivelestä on huomattavasti hitaampaa. Tämä on aikaansaatu ristikkäissidoksilla. Valmistajan mukaan Synviscin sisältämä Hylaani G-F20 poistuu nivelestä 44 vuorokaudessa. Synvisc on eläinperäinen valmiste (kukonheltta), eikä sitä tulisi käyttää jos potilas on allerginen siipikarjalle tai kananmunalle.

Myös Durolane on pitkävaikutteinen viskosuplementtivalmiste ja valmistaja lupaa sen puoliintumisajaksi noin 1kk, jolloin teoriassa sen pysymisaika nivelessä on jopa 5kk. Durolane on synteettinen valmiste, eikä siihen siten sisälly riskiä eläinperäisten proteiinien aiheuttamasta allergisesta reaktiosta.

Mitä pitempi nivelestä poistumisaika on, sitä pitempään se teoriassa voi vaikuttaa ja vähentää nivelen sisäistä kitkaa. On kuitenkin muistettava, että myös nopeasti poistuvalla valmisteella (esim. Artzal) oireiden lievittyminen saattaa kestää jopa 3-6kk siitä huolimatta, että valmiste häviää nivelestä jo lyhyen ajan sisällä. Tämän saattaa selittää nivelen omien solujen natriumhyaluronaattisynteesin lisääntyminen injektioiden seurauksena.

Viskosuplementaation haitat

Viskosuplementaatiohoidossa voi tulla myös sivuvaikutuksia. Esimerkiksi vahingossa tapahtuva injektio pehmytkudoksiin voi aiheuttaa punoitusta ja kuumotusta injektioalueella. Lisäksi kaikkiin nivelensisäisiin injektioihin sisältyy tulehdusriski.

Käytettäessä niitä valmisteita, joiden poistuminen elimistön kudoksista kestää jopa yli kuukauden, tulee injektiossa noudattaa erityistä huolellisuutta. Mikäli tämän valmisteen injektoi väärään paikkaan, saatetaan aiheuttaa pitkäkestoisempi paikallinen reaktio.

Viskosuplementaatiosta ja sen turvallisuudesta on tehty useita tutkimuksia. Esimerkiksi vuonna 2013 julkaistiin 4866 potilaan vertailuaineisto, jossa osa potilaista oli saanut keittosuolaliuosta ja osa viskosuplementaatiota. Yhteenvetona tässä julkaisussa todettiin, että viskosuplementaatio on turvallista ja tehokasta hoitoa polven kulumassa.

Miller, Block: US-Approved Intra-articular Hyaluronic Acid Injections are Safe and Effective in Patients with Knee Osteoarthritis: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2013; 6:57-63.

Suomalainen potilastapaus

Julkaisen tämän potilastapauksen ja rtg-kuvat potilaan antamalla luvalla. Potilaani on toivonut, että tietoisuus viskosuplementaatiosta leviäisi ja mahdollisimman moni saisi siitä yhtä hyvää apua kuin hän itse on saanut. Tämän ja myös useiden muiden suomalaisten potilastapausteni pohjalta suosittelen viskosuplementaatio-hoitokokeilua myös pitkälle edenneessä kulumassa. Kaikilla se ei auta yhtä hyvin, mutta joskus vaste on erinomainen.

83-vuotias mies. Parkinsonin tauti. Sepelvaltimotauti. Hyperkolesterolemia. Vuosien ajan oikean polven kipuilua, muuttunut hyvin vaikeaksi kesällä 2012. Saanut aiemmin kortisonia, joka auttanut lyhyeksi aikaa. Polvinivelen liike on rajoittunut selvästi, liikevajautta on noin 30 astetta sekä eteen- että taaksepäin. Kävely hyvin hankalaa. Polvituki ja keppi.  

                           Röntgenkuvissa on todettavissa pitkälle edennyt kuluma, kaikki nivelalueet ovat kuluneet ja tilanne näyttää röntgenkuvasta katsoen melko toivottamalta.

Potilaasta tehtiin tässä vaiheessa hoitosuositusten mukaisesti lähete fysioterapeutille ja lisäksi proteesileikkausarvioon julkiseen erikoissairaanhoitoon.

Odottaessaan pääsyä julkiseen sairaanhoitoon, ottaa uudelleen yhteyttä. Oire on hyvin hankala ja rajoittaa vaikeasti liikkumista. Tässä vaiheessa Synvisc on juuri tullut Suomen markkinoille ja päädytään tätä kokeilemaan. Vaste on välitön. Noin 15 minuutin sisällä injektiosta potilas huomaa selvän positiivisen vaikutuksen, joka kestää kuukausia.

Päästyään myöhemmin proteesileikkausarvioon polvi on niin lieväoireinen, ettei operatiivisia toimenpiteitä suositella. Toki potilaalla on riskitekijänä myös sepelvaltimotauti, joka saattaisi komplisoida proteesileikkausta ja siitä toipumista.

Synvisc One-injektion positiivinen vaikutus kesti lopulta noin 3 kuukautta tällä potilaalla. Sen jälkeen oireet palasivat. Huomioitava kuitenkin on se, että polvi on käytännössä loppuun kulunut – luu hankaa luuta – eikä rustopintoja käytännössä ole enää jäljellä. Jopa tällaisessa pitkälle edenneessä tilanteessa saavutettu vaste kertoo liukuominaisuuksien oleellisesta parantumisesta injektion seurauksena.

Tilannepäivitys 10/2014: potilaan hyvä viskosuplementaatiovaste on jatkunut ja viimeisten parin vuoden aikana hän on saanut Synvisc One-injektioita 3-6kk välein. Mitään komplikaatioita hoidolle, esim. allergisia reaktioita ei ole kehittynyt ja toimintakyky on pysynyt tällä vaatimustasolla riittävänä.

Tilannepäivitys 12/2016: viskosuplementaatiohoitoa on jatkettu Synvisc One-injektioin ja tästä on ollut joka kerta jonkin verran apua liikuntakyvyn ylläpitämisessä. Komplikaatioita hoidolle ei ole tullut. Potilas toivoo hoitoa jatkettavan niin kauan kuin siitä on apua. 

Kaikki oikeudet pidätetään. Text and images – all rights reserved.