Silmiini osui mielenkiintoinen ranskalainen julkaisu marraskuulta 2014 jalkaterän ja nilkan alueen leikkausten leikkaustuloksista.

Miksi tämä julkaisu on mielenkiintoinen ? Ensinnäkin sen takia, ettei suomalaisessa aineistossa tietääkseni vastaavaa tutkimusta ole koskaan tehty. Ja toisekseen siksi, että siinä tutkittiin yliopistosairaalassa tehtyjen elektiivisten jalkaterän ja nilkan alueen leikkausten leikkaustuloksia ja ne paljastuivat yllättävänkin kehnoiksi.

Joskus on niin, että halutaan tuoda esille yllättävänkin hyviä tuloksia ja kehutaan miten hienosti potilaat tutkimusta tehneessä yksikössä paranevat, rahaa säästyy ja kirurgien taito on erinomainen ja niin edelleen. Tällaiset turhankin hyviltä vaikuttavat julkaisut on luettava hyvin kriittisesti ja sama pätee niin kirurgisen hoidon kuin myös lääkehoidonkin puolella. Tämä alla referoitu julkaisu ei todennäköisesti kaunistele tuloksia.

Tutkimukseen valittiin vuosina 2009-2011 leikattuja nilkka- ja jalkateräpotilaita (yhteensä 260 potilasta). Vuoden kohdalla leikkauksesta potilaat puhelinhaastateltiin ja haastattelussa keskityttiin kiputilanteen arviointiin.

Tutkimustulokset vuoden kohdalla leikkauksesta:

-21% potilaista oli keskivaikea tai vaikea leposärky leikatussa alaraajassa (kivun voimakkuus >3 asteikolla 0-10)

-43%:lla potilaista oli keskivaikea tai vaikea kiputila leikatussa alaraajassa kävellessä (kivun voimakkuus >3 asteikolla 0-10)

-3%:lla potilaista oli neuropaattiseen kipuun sopiva kiputila

-leikkauksenjälkeinen voimakas kipu ja uusintaleikkaukset olivat tilastollisessa yhteydessä kroonistuneeseen keskivaikeaan tai vaikeaan kipuun vuoden kohdalla leikkauksesta

-jalkaterän ja nilkan alueen kroonistuneet kivut ovat yleisyydeltään samalla tasolla muihin ortopedisiin leikkauksiin verrattuna

-neuropaattinen kipu oli harvinaista

-etujalkaterän tai jalkaterän takaosan leikkauksilla ei ollut merkittävää eroa tässä aineistossa

Yhteenveto

Jalkaterän ja nilkan alueen leikkausten tulokset ovat tämän julkaisun mukaan siis kohtalaisen kehnot. Yli 40%:lla potilaista on vuoden kohdalla leikkauksen jälkeen kipua kävellessä ja joka viidennellä leposärkyä.

Lopuksi

On selvää että jalkaterän ja nilkan alueen leikkausta suunniteltaessa tulisi potilasvalinnan olla huolellista. Ensisijainen hoito tulisi kaikissa tapauksissa olla konservatiivinen ja leikkaushoitoa harkita vasta jos ongelma kroonistuu ja aiheuttaa päivittäistä haittaa. Kosmeettisia leikkauksia ei mielestäni tulisi tehdä lainkaan (esimerkiksi varpaitten suoristus ulkonäköseikkojen vuoksi). Oireetonta tai lieväoireista jalkaterää ei pitäisi mielestäni operatiivisesti hoitaa ja tämä tutkimus tukee tiukan potilasvalinnan linjaa.

Julkaisun tiedot

Remerand, Godfroid, Brilhault, Vourc´h, Druon, Laffon, Fusciardi: Chronic pain 1 year after foot surgery: epidemiology and associated factors.Orthop Traumatol Surg Res 2014 Nov;100(7):767-73.

Lue myös artikkeli jalkaterän vaivojen ennaltaehkäisystä.

Mikä on Freibergin tauti ?

Freibergin tauti aiheuttaa kipua ja turvottelua jalkaterän etuosaan, yleisimmin II varpaan tyviniveleen. Oireiden syynä on metatarsaaliluun distaalipään nivelpinnan nekrotisoituminen, jonka perimmäinen syy ei ole täysin selvillä. Ilmeisesti synnynnäisesti pitkä metatarsaaliluu, ikään liittyvät biomekaaniset jalkaterän muutokset ja geneettinen alttius yhdessä aiheuttavat taudin puhkeamisen etenkin 15-20 vuotiailla. Joidenkin julkaisuiden mukaan tauti on yleisempi naisilla.

Tällä hetkellä taudin etiologiaa ei ymmärretä siinä määrin, että sitä pystyttäisiin ehkäisemään ennalta.

Diagnostiikasta

Diagnoosi tehdään kliinisin perustein ja se varmistuu röntgenkuvassa myöhemmin. Alkuvaiheessa metatarsaaliluun nivelpinnalla ei ole nähtävissä mitään röntgenkuvassa, mutta magneettikuvassa voi olla jo nähtävissä muutoksia tässä vaiheessa. Myöhemmin röntgenkuvassa on todettavissa litistynyt, levinnyt ja fragmentoitunut metatarsaalin distaalipää.

Hoito

Ensisijainen hoito on konservatiivinen. Tässä keskitytään paineen vähentämiseen metatarsaaliluun distaalipään alueelta tukemalla poikittaista holvia ja välttämällä alueen rasitusta provosoivia harrasteita. Osa potilaista paranee tällä.

Mikäli ongelma pitkittyy, voidaan joutua kirurgiseen hoitoon. Metatarsaaliluuta voidaan vähän lyhentää, mikäli se on pitempi kuin yleensä, ja toisaalta poistaa kyseinen nekrotisoitunut (kuolioitunut) osa MTP-nivelestä. Yleensä kirurgisen hoidon tulokset ovat hyvät ja paluu tavanomaisiin harrasteisiin on mahdollista joidenkin kuukausien toipilasjakson jälkeen.

Suomalainen potilastapaus

Kuva 1. Diagnostinen röntgenkuva, jossa Freibergin taudin aiheuttamat muutokset näkyvät selvästi (nuoli). II metatarsaaliluussa näkyy myös vanhan murtuman jälkitila.

17-vuotias mies, SM-tason urheilija. 2012 lähtien oikean jalan II varpaassa ajoittaista kipuilua. Freibergin tautiin sopivat muutokset todettiin röntgenkuvassa 2014 alussa. Alkuun tilannetta hoidettiin konservatiivisesti, lepo ja alueen paineen vähentäminen. Fysioterapia, lepojakso, kipulääkkeet kokeiltiin. Kortisoni-injektio kokeiltiin. Viskosuplementaatioinjektio kokeiltiin. Kaikista näistä huolimatta oireilu jatkui 2014 syksyllä hankalana ja päivittäisenä. Leposärkyä ei enää ollut. (Kuva 1)

Kuva 2. Operatiivisen hoidon jälkeen otettu kuva; II metatarsaaliluun päätä on muovattu, nekroottinen kohta on poistettu ja luuta on vähän lyhennetty.

Syksyllä 2014 päädyttiin kirurgiseen hoitoon, jolloin II metatarsaaliluuta lyhennettiin ja nekroottinen kohta nivelestä poistettiin. Loppuvuodesta 2014 juoksussa ei vaivaa tasaisella maalla, mutta ylämäessä ollut tuntemuksia. 2015 alussa harjoitellut viikon aikana yli 100km juoksua, kipua ei enää missään vaiheessa, vain lieviä tuntemuksia.(Kuvat 2 ja 3)

Kuva 3. Leikkaushoidosta aikaa muutama kuukausi, toimenpidealue on nyt luutunut ja jalkaterän oireet oleellisesti lievittyneet.

                                                                              Tilanne siis kirurgisella hoidolla selvästi parani ja pystyi jatkamaan aktiivista harjoittelua. Syy vaivan etenemiseen oli tässä tapauksessa ensisijaisesti synnynnäisesti pitkä II metatarsaaliluu ja aktiiviharjoittelu.

Potilastapaus on julkaistu potilaan antamalla luvalla. Kaikki oikeudet potilastapaukseen ja tässä artikkelissa julkaistuihin röntgenkuviin pidätetään.

Text and images – all rights reserved.

Epidemiologiaa
Sisäänpäin kasvanut isovarpaan kynsi on melko yleinen vaiva etenkin nuorilla miehillä, mutta sitä esiintyy myös varpaiden virheasentoihin liittyen vanhemmillakin. Vaiva on melko yleinen, tutkimusten mukaan noin 1-5 % ihmisistä on unguis incarnatus, ja prosentit ovat korkeammat esimerkiksi armeijapopulaatiossa tehdyissä tutkimuksissa.

Etiologia
Isovarpaan kynsi alkaa ilmeisesti toistuvista iskuista kynteen/kynsivalliin tai liian pienten kenkien käytön seurauksena ärsyttää kynsivallia. Kynsivalli alkaa turvota. Tämä johtaa noidankehään, jolloin kynsivallin turvotus vähentää kynnen käytettävissä olevaa tilaa ja toisaalta kun kynnen käytettävissä oleva tila pienenee, ärsyttää se kynsivallia, joka turpoaa. Lopulta turvotus ja kipu on jatkuvaluontoista, ja kävely vaikeutuu. Liian pienten kenkien käyttö voi aiheuttaa tilan, mutta myös varpaiden kiertovirheasennot – jolloin painetta alkaa kävellessä tulla tavanomaisesta poikkeavasti kynsivalliin – voivat olla tilan taustalla.

Taudinkulku
 Alkuun turvotus on ajoittaista ja häviää itsestään levossa. Vähitellen tilan edetessä kehittyy krooninen turvottelu ja tulehdusprosessi, joka aiheuttaa jatkuvan punoituksen ja turvotuksen. Joskus iho voi tästä tulehdusreaktiosta johtuen hilseillä alueelta pois. Lopulta tulehdusreaktio on niin voimakas, että alueella alkaa kasvaa myös granulaatiokudosta (kuva 1). Mikäli vielä tilannetta seurataan, alkaa varpaan muoto jo muuttua ja pinnallinen verenkierto kärsiä varpaan kärjessä (kuva 2).

Kuva 1. Kroonistumassa oleva tilanne, sisäsyrjän puolella alkaa olla nähtävissä granulaatiokudosta. Konservatiivinen hoito ei ole ollut riittävää ja päädyttiin kynnen poistoon.

Hoito
Alkuvaiheessa hoito on yleensä konservatiivista. Varpaan kynttä voi pyrkiä kohottamaan tältä alueelta työntämällä pumpulia kynnen alle. Lisäksi on erilaisia kynttä suoristavia jousia ja holkkeja, joita jalkahoitajat usein käyttävät. Lisäksi kynsivallin teippausta siten, että se vedetään jämäkällä teipillä sivulle, on hyvin tuloksin raportoitu. Näillä pääosa kynsistä saadaankin oireettomiksi. Mikäli alueelle on kehittynyt granulaatiokudosta ja vaiva on selvästi krooninen, kannattaa alkaa jo harkita kirurgista hoitoa. On kehitetty erilaisia kirurgisia tekniikoita, mutta mikään toimenpide ei ole 100%:sen hyvä. Uusimisia on tutkimusten mukaan eri menetelmillä noin 10-20%:lla potilaista. Kevyin toimenpide on kynnen poisto. Siihen voidaan samalla liittää kemiallinen kynsiaiheen hoitaminen. Tämä tarkoittaa joko fenolin, natriumhydroksidin tai diatermiavirran käyttöä paikallisesti kynsiaiheeseen sille puolelle, joka on oireinen. Tällä menetelmällä uusimisia silloin tällöin tulee, mutta suurin osa potilaista paranee oireettomiksi. Niin sanottu kiilaekskisio on vanhempi hoito, jossa kirurgisesti poistetaan koko kynsiaihe oireiselta puolelta. Kiilaekskisioon liittyy infektioriski, eikä sitä tulisi käyttää silloin jos alaraajan verenkierto on jostain syystä alentunut. Tämän vuoksi sitä suositellaan enää toisen linjan hoitona muiden keinojen epäonnistuessa. Lisäksi on kehitetty uudenlaisia toimenpiteitä, joilla pyritään kynsivallia pienentämään ja kynttä nostamaan, näiden raportoidut tulokset ovat alustavasti olleet hyviä, mutta eivät nekään 100%:sia.

Kuva 2. Kroonistunut, yli puoli vuotta jatkuvasti vaivannut tilanne. Laaja granulaatiokudoskasvu kroonisen tulehduksen seurauksena ja varpaan kärjen iho vaalentunut ja paksuuntunut tällä puolella varvasta. Kynnen poisto rauhoitti tulehduksen ja tämän jälkeen potilas oli oireeton.

Mielestäni suurin osa tapauksista saadaan parhaiten hoidettua kynnen poistolla ja koska uuden kynnen kasvu on hidasta (kestää 6-12kk), voidaan kynsi myöhemmin tarvittaessa uudelleenkin poistaa ja saadaan jälleen pitkä oireeton jakso joka tapauksessa. Uuden kynnen kasvaessa tulisi hakeutua oireettomassa vaiheessa jalkahoitajalle, joka tarvittaessa tukee kynnen kasvua esimerkiksi holkittamalla kynsivallin. Myös omatoiminen kynsivallin pehmytkudoksen teippaaminen saattaa parantaa kynnen poiston jälkeistä paranemisprosenttia. Vain niissä tapauksissa, joissa ongelma toistuvasti uusii, tarvitaan laajempia kirurgisia interventioita (esimerkiksi kiilaekskisio).

Tässä artikkelissa esiintyvien kuvien julkaisu potilaiden antamalla luvalla. Kaikki oikeudet kuviin pidätetään. Text and images – all rights reserved.