Vakuutusyhtiöt terveydenhuollossa

Suomalaisessa yhteiskunnassa erilaiset lakisääteiset vakuutukset ja maksut ovat isossa roolissa ja kattavat koko palkkakertymästä pitkälti yli neljänneksen. Näihin lakisääteisiin vakuutuksiin ja maksuihin kuuluvat mm. eläkemaksu (TyEL yhteensä 25,10%), työtapaturmavakuutus (prosentti vaihtelee 1-5% välillä) ja sairausvakuutusmaksu (1,08%) sekä työttömyysvakuutusmaksu (yhteensä 2,4%). Eli lähemmäs kolmasosa kaikesta Suomessa maksetusta palkanluontoisesta suorituksesta menee suoraan vakuutusyhtiöille. Lisäksi tulevat vapaaehtoiset vakuutukset eli matkavakuutukset, tapaturmavakuutukset ja sairaskuluvakuutukset, jotka osaltaan kattavat sairastamiseen liittyviä kuluja. Vakuutusyhtiöt eivät kuitenkaan ole halunneet jäädä pelkästään näiden kulujen maksajiksi vaan ne ovat ottaneet isoja askeleita kohti terveyden- ja sairaanhoidon kokonaissektorihallintaa julkisen vallan tavoin.

Lakisääteisyydellä on siis saatu aikaiseksi se, että vakuutusyhtiöistä on kasvanut niin isoja toimijoita, että ne ovat hyvinkin merkittäviä rahan ja vallan käyttäjiä yhteiskunnassamme. Terveyden- ja sairaanhoidon lakisääteisiin ja vapaaehtoisiin vakuutuksiin liittyvien velvoitteidensa vuoksi ne ovat alkaneet laajentaa asteittain läsnäoloaan terveyden- ja sairaanhoidossa, jopa niinkin pitkälle että nykyään ne vastaavat koko hoitoketjusta sen alusta loppuun saakka. Onko tämä kaikki puhtaasti potilaan eduksi rakennettua toimintaa?  

Matala korkotaso paineistaa

Vakuutusyhtiöiden toiminnassa etukäteen maksettavat vakuutusmaksut ja mahdollisesti myöhemmässä vaiheessa realisoituvat korvaukset johtavat siihen, että yhtiöihin kasautuu suuria määriä pääomia. Aiemmin näitä pääomia on pidetty pääomasijoituskohteissa ja saatu suuria määriä pääomatuloja. Viime vuosina korkotaso on ollut hyvin matalalla, joka on automaattisesti heikentänyt vakuutusyhtiöiden tuloskehitystä ja tällöin vakuutusyhtiöille on syntynyt painetta kerätä tuloja erilaisin keinoin: esimerkiksi vakuutusmaksuja nostamalla, pyrkimällä korvauksien maksamisen minimointiin ja perustamalla uusia liiketoiminnan muotoja.

Potilasvirtojen ohjailua 

Suomalaiset vakuutusyhtiöt ovat viime aikoina vahvasti ottaneet jalansijaa terveyden- ja sairaanhoidossa joko ostamalla osuuksia terveyden- ja sairaanhoidon yrityksistä tai perustamalla omia terveyden- ja sairaanhoidon toimipisteitä. Tämän lisäksi vakuutusyhtiöiden lempilapsena on viime vuosina ollut potilasvirtojen ohjailu erilaisten palvelujen avulla. Potilaan ottaessa yhteyttä näihin palveluihin hän saa ”ilmaista” terveyden- ja sairaanhoidon neuvontaa joka käytännössä tarkoittaa sitä, että hänet ohjataan jollekin tietylle toimijalle jopa lääkärikohtaisesti hoitoon.

Se millä perusteella potilaita ohjaillaan on lähinnä vakuutusyhtiöillä tiedossa ja heidän organisaationsa päätäntävallassa. Tällöin vakuutusyhtiöllä on itse asiassa mahdollisuus vaikuttaa siihen, minkälaiseen hoitoon potilaita ohjataan. Jos tätä mahdollisuutta halutaan käyttää kieroutuneella ja ahneella tavalla, voidaan vaikuttaa moneenkin asiaan hoitoprosessissa esimerkiksi käyttämällä potilaan tietämättä vakuutusyhtiön etuja ajavia lääkäreitä.

Kun aavistelin jonkinlaista vilppiä näissä ohjauspalveluissa, soitin itsekin tällaiseen puhelinpalveluun ja tiedustelin toimintamallista. Kuulin sieltä sairaanhoitajalta, että hänellä on ohjeet ohjata tiettyjä potilaita lääkärille A ja lääkärille B terveydenhuollon toimipisteessä C. Kaivelin vähän taustoja ja totesin että lääkäri A ja lääkäri B toimivat sattumoisin samassa osakeyhtiössä D ja heidän nimensä oli mainittu hyvävelijärjestön E nimilistassa samassa loosissa.

Tämä ei vakuuttanut minua siitä, että kyseisen vakuutusyhtiön puhelinpalvelun tarkoituksena olisi järjestää potilaalle mahdollisimman hyvää hoitoa vaan siihen oli selvästi sekoitettu muitakin elementtejä.

Sairaskertomusmateriaalin aktiivinen kerääminen

Vakuutusyhtiöiden toimintaan on kuulunut jo vuosia terveyden- ja sairaanhoidon yksiköistä kerättävä yksityiskohtainen sairaskertomusmateriaali ja sen hyödyntäminen vakuutusyhtiöiden toimintaprosesseissa. Tämä tapahtuu esimerkiksi tietopyyntöinä tai jopa lakisääteisesti automaattisina tietolähetyksiä hoitoyksiköstä vakuutusyhtiöön.

Tämäkään ei ole mielestäni ihan ongelmatonta, sillä potilaskertomusmateriaali on hyvin arkaluonteista ja sitä voidaan teoriassa käyttää väärin. Lain mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus saada kaikki tiedot vakuutustapahtuman kohteena olevasta hoitotapahtumasta, kuten laissa on alla todettu. Tiedot saadaan hakea ilman asianomaisen suostumusta.

Työtapaturma- ja ammattitautilaki 459/2015

252 § Vakuutuslaitoksen ja muutoksenhakuelimen oikeus saada tietoja

3) lääkäriltä ja muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitetulta ammattihenkilöltä, potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 2 §:n 4 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä, vahingoittuneen kuntoutusta toimeenpanevalta taholta ja muulta terveydenhuollon toimintayksiköltä sekä sosiaalipalveluiden tuottajalta tai hoitolaitokselta pyynnöstä tämän laatima lausunto ja muut 1 kohdassa tarkoitettujen tehtävien toimeenpanemiseksi välttämättömät tiedot potilasasiakirjoista, terveydentilasta, työkyvystä, hoidosta ja kuntoutuksesta;

Tässä pykälässä tarkoitettuja tietoja saa hakea teknisen käyttöyhteyden avulla ilman sen suostumusta, jonka etujen suojaamiseksi salassapitovelvollisuus on säädetty.

Tietojen kerääminen tuntuu tietyllä tavalla ymmärrettävältä, mutta mihin se vakuutusyhtiö oikeastaan niitä tietoja tarvitsee – kerätäänkö näitä tietoja potilaan hoitoon liittyvien asioiden vuoksi, siksi että vakuutusyhtiö haluaa hyväsydämisesti auttaa jotenkin hoitavaa lääkäriä hoidossa vai kerääkö vakuutusyhtiö näitä tietoja omaksi edukseen? Vakuutusyhtiö saa kerättyä nämä tiedot siten, etteivät yleensä vahingonkärsineet edes tietojenluovutuksesta tiedä. Suomen laki tuntuu tältä osin kirjoitetun vakuutusyhtiöissä.

Kun asiaa vähän pyöritellään, todetaan asiassa riskinsä – esimerkiksi tietojen käyttö muiden vakuutusten hinnoitteluun tai ylipäätään muitten vakuutusten prosesseissa, ja toisaalta hoitoon puuttuminen mahdollistuu eli potilas voidaan ohjata nopeasti toiseen hoitopaikkaan tai toiselle lääkärille, kenties sellaiseen paikkaan jossa vakuutusyhtiöiden intressi tuodaan vahvemmin esille. Esimerkiksi aivovammoissa on erilaisia näkemyksiä suomalaistenkin huippuasiantuntijoiden keskuudessa, jotkin eivät diagnosoi aivovammaa ja jotkin diagnosoivat ja tällä yksinkertaisella asialla saattaa olla valtava, satojen tuhansien eurojen merkitys yksittäisen potilaan kohdalla. 

Vakuutusyhtiöistä on siis tullut paljon muutakin kuin laskujen maksajia – ne keräävät hyvin tarkkoja tietoja asiakkaistaan usein asiakkaan siitä tietämättä.

Sen lauluja laulat…

Lisäksi vakuutusyhtiöiden toimintaan liittyy niin sanottujen vakuutuslääkärien toiminta. Vakuutuslääkärinä toimiminen on vakuutusyhtiöiden palkkalistoille otettujen lääkärien tekemää paperiasiantuntijana toimimista. Usein näissä asiantuntijatehtävissä otetaan kantaa potilaalle maksettaviin korvauksiin ja muihin esille tuleviin asioihin. Nämä paperiasiantuntijat voivat puuttua myös potilasta näkemättä hoitoon tai hoitopaikan valintaan jopa kesken hoidon. Tällainen hoitoketjuun puuttuminen on viime vuosina ollut selvästi aiempaa vilkkaampaa. Vakuutuslääkärit ovat mukana päättämässä potilaan saamista hoitokerroista tai muista hoitoon liittyvistä asioista etenkin kroonistuneissa tapauksissa. 

Vakuutuslääkäreiden maine potilaiden keskuudessa ei tästä vastuullisesta tehtävästä huolimatta ole – sanoisinko – kovin mairitteleva. Pahimmillaan heitä kuvataan ”yhteiskunnan pohjasakkana” potilaiden keskuudessa. Monille on syntynyt vaikutelma vakuutuslääkäreistä sellaisina ihmisinä, jotka myyvät itsensä vakuutusyhtiön palvelukseen hyvällä korvauksella ja tulkitsevat potilasasioita papereiden perusteella lähinnä ja ensisijaisesti vakuutusyhtiöiden taloudellista etua valvoen. Tällöin erilaisten oikeusmurhien syntyminen ei ole pelkästään mahdollista vaan erittäin todennäköistä. 

Sen lisäksi, että vakuutuslääkärit toimivat usein nimettöminä, heidät on vapautettu yleisistä lääkärintodistusten velvoitteista esimerkiksi lausuntonsa vakuuttamisesta kunniansa ja omantuntonsa kautta seuraavalla lakipykälällä:

Työtapaturma- ja ammattitautilaki 459/2015

121 § Lääkäriasiantuntijan osallistuminen korvausasian käsittelyyn

Jos vakuutuslaitoksessa käsiteltävä korvausasia koskee lääketieteellisen seikan arviointia, laillistetun lääkärin on osallistuttava asian valmisteluun ja merkittävä perusteltu arvionsa asiakirjoihin. Vakuutuslaitoksen lääkäri voi merkitä arvionsa asiakirjoihin noudattamatta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 23 §:ssä säädettyjä lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja koskevia muotovaatimuksia.

Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 28.6.1994/559

23 § Lääkintölailliset todistukset ja lausunnot

Laillistetun lääkärin ja hammaslääkärin on, antaessaan lääkintölaillisia todistuksia ja lausuntoja sekä muita todistuksia, jotka on tarkoitettu esitettäväksi tuomioistuimelle tai muulle julkiselle viranomaiselle, vahvistettava ne sanoilla ””minkä kunniani ja omantuntoni kautta vakuutan””. Siten vahvistettu todistus tai lausunto on pätevä ilman valallista vahvistusta, jollei tuomioistuin tai viranomainen erityisistä syistä määrää, että se on vahvistettava suullisella valalla tai vakuutuksella.

En ihmettele lainkaan, että kansalaiselle voi syntyä vaikutelma epäreiluudesta ja ahneudesta, kun Suomen lakikin tuntuu kirjoitetun vakuutusyhtiöiden kynällä.

Vakuutusyhtiöt palveluntuottajina

Suomessa ollaan viime vuosina siirrytty entistä enemmän kohti tilannetta, jossa vakuutusyhtiöt omistavat osittain tai jopa kokonaan terveyden- ja sairaanhoidon yksiköitä. Tämäkään ei ole potilaan kannalta ajatellen ihan ongelmatonta, sillä tällöinhän vakuutusyhtiö kontrolloi itse asiassa koko sairastapahtuman alusta loppuun saakka. Se ei enää ole pelkkä laskujen maksaja, vaan aktiivinen toimija, joka itse asiassa päättää hoidon infrastruktuurista ja tässä piilee riski sille, että asioita tarkastellaan kaikissa käänteissä vakuutusyhtiön etujen kannalta. Sairaslomat, hoitoratkaisut, potilasvahingot ja niin edelleen. Kaikki ovat vähitellen enemmän tai vähemmän vakuutusyhtiöiden palkkaaman henkilökunnan tai vakuutusyhtiöiden kanssa yhteistyössä toimivien henkilöiden käsissä. Ilmeisesti suomalaiset luottavat vakuutusyhtiöihin niin paljon, että he haluavat näin olevan ja ilmeisesti suomalaiset lainsäätäjät haluavat laatia laitkin vakuutusyhtiöiden kynällä.

Potilasvakuutuskeskus ja potilasvahinkolautakunta vakuutusyhtiöiden käsissä

Ei liene kenellekään yllätys jos totean että Suomessa toimivat riitoja ja potilasvahinkoja ratkaisevat elimet eivät suinkaan ole vakuutusyhtiöistä riippumattomalla rahoituksella järjestettyjä, niinkuin voisi kuvitella. Potilaan edun mukaista olisi tietysti järjestää tällaisten oikeusturvaelinten rahoitus suoraan verorahoista, eikä sotkea järjestelyyn vakuutusyhtiöitä, joilla on asioissa aina oma lehmänsä ojassa. Näiden järjestelmien läpinäkyvyyttä ja uskottavuutta voitaisiin oleellisesti parantaa riippumattomuudella, mutta tahtotilaa vakuutusyhtiöiden roolin rajoittamiseen ei selvästikään ole.

”Potilasvakuutuskeskuksen muodostavat potilasvakuutustoimintaa Suomessa harjoittavat vakuutusyhtiöt. Potilasvahinkolautakunnan toiminnasta aiheutuneet kustannukset maksetaan Potilasvakuutuskeskuksen varoista Vakuutusvalvontaviraston vuosittain vahvistaman lautakunnan talousarvion perusteella.”

Vallankäytön välineet saman katon alla

Vakuutusyhtiöiden asema suomalaisessa terveyden- ja sairaanhoidossa on siis hyvin laaja. Mikä tekee vakuutusyhtiöiden asemasta kovin erikoisen ja ainutlaatuisen on se, että ne ovat onnistuneet nousemaan pelkän vapaaehtoisen vahinkovakuuttamisen ja korvausten maksamisen sektorilta huomattavasti laajempaan asemaan yhteiskunnassa ja potilaiden hoitoketjussa: tänä päivänä ne päättävät itse asiassa potilaan hoitopaikan ja siten usein hoitavan lääkärinkin, tuottavat itse palvelut joko osittain tai yhteistyössä jonkin kumppaninsa kanssa, keräävät valtavia määriä terveyden- ja sairaanhoidon tietoa asiakkaistaan lakisääteisesti ja loppujen lopuksi päättävät kaikista korvauksista ja kiista-asioissa ovat viime kädessä mukana päätöksenteossa. Ja kaikki tämä tapahtuu lakisääteisesti ja suuri osa vakuutuksista onkin lakisääteisiä.

Vakuutusyhtiöiden asema muistuttaa siis hyvin läheisesti julkisen vallan käyttöä. Miten ihmeessä yksityiset yritykset ovat voineet päästä tällaiseen asemaan suomalaisessa yhteiskunnassa? Tuollainen lakisääteisesti turvattu yritystoiminta kuulostaa jo lähtökohtaisesti niin kannattavalta, että ei ihme että vakuutusyhtiöistä on tullut suomalaisen yhteiskunnan suurimpia toimijoita.

Edellä olevan pohjalta vakuutusyhtiöiden asemaa tulisi arvioida suomalaisessa yhteiskunnassa kriittisesti ja erityisesti ottaa käsittelyyn vakuutusyhtiöiden toiminta terveyden- ja sairaanhoidon sektorilla. 

Ja lopuksi vielä pakollinen tiedemies Albert Einsteinin sitaatti: ”Vain kaksi asiaa ovat äärettömiä – universumi ja ihmisten typeryys, enkä ole ensimmäisestä aivan varma.”