Isovarpaan tyvinivelen rustovauriot ja kuluma (arthrosis metatarsophalangealis hallucis) ovat yleisiä ja ne aiheuttavat merkittäviä kipuja ja estävät liikuntaharrastuksia jo nuorillakin potilailla. Tässä artikkelissa käymme läpi isovarpaan tyvinivelen kuluman syitä ja hoitoa.
Kuluman monet syyt
Kuluman kehittyminen voi alkaa jo nuorella iällä erilaisten potkaisuvammojen seurauksena. Tällöin voi syntyä tyviniveleen rustovauriota, jotka toistuessaan johtavat vähitellen röntgenkuvassakin näkyviin kulumaan sopiviin muutoksiin. Alkuvaiheessa rustovauriot voi todeta ainoastaan leikekuvauksin esimerkiksi magneettikuvauksella tai tietokonetomografiatutkimuksella. Vammat ovat siis yksi syy kuluman kehittymisessä.
Erilaiset tulehdusprosessit voivat johtaa lopulta tyvinivelen kulumaan. On tyypillistä että kihtiartriitti iskee juuri isovarpaan tyviniveleen ja tulehduttaa sen. Tällöin tulehdusprosessi ja elimistön omat solut saavat aikaan myös rustotuhoa ja toistuvissa tapauksissa lopulta tuloksena voi olla kuluma.
Varpaiden suuntavirheet ovat yksi syy, joka altistaa nivelten degeneroitumiselle ja kulumalle. Usein vaivasenluun aiheuttama virheasento johtaa siihen, että isovarpaan tyvinivelen toinen reuna alkaa kulua (kts kuva 1).
Kuva 1. Isovarpaan tyvinivelessä on kulumaa etenkin II varpaan puolella, vaivasenluu ja lisäksi II varpaassa on virheasentoa, koska isovarvas työntyy sen alle.
Isovarpaan tyvinivelen kuluman oireet
Tyypillistä alkuvaiheessa on rasituksessa eli kävellessä tai juostessa tuntuva kipuilu tyvinivelessä. Rasituksen jälkeen saattaa tuntua jomotusta. Näiden oireiden taustalla on rustovaurio, joka ärtyy käytöstä ja aiheuttaa joskus jopa turvottelua niveleen. Kun degeneraatio on edennyt varsinaisen kuluman asteelle, isovarpaan tyvinivelen liike on selvästi alentunut ja särky voi olla jatkuvaakin. Kuumeilua kuluma ei aiheuta, mutta jos nivelessä on nestelisää, voi olla paikallista lievää punoitusta ja kuumotusta.
Tyvinivelen degeneraation ja kuluman hoito
Alkuvaiheessa ja lievissä oireissa kannattaa pyrkiä hoitamaan tilannetta ilman operatiivisia hoitoja. Kipulääkitys, rasituksen vähentäminen, sopivien kenkien käyttö ja injektiohoidot (kortisoni ja joissakin tapauksissa myös viskosuplementaatio) ovat konservatiivisen hoidon perusta. Myös rustolääkkeitä voi kokeilla.
Kun oireisto on edennyt päivittäiseksi, alkaa kyseeseen tulla operatiivisen hoidon mahdollisuus. Mielestäni nuorilla potilailla kannattaa pyrkiä säilyttämään nivelen liikkuvuus ja heille suosittelisin ensisijaisesti debridement-tyyppistä toimenpidettä, jossa metatarsaaliluusta sahataan pieni pala pois ja puhdistetaan nivel ylimääräisistä osteofyyteistä. Niveleen voi myös laittaa RegJoint-implantin, joka saattaa parantaa leikkaustulosta, tutkimusnäytön pohjalta ero on kuitenkin pieni. Iäkkäämmillä ja pitkälle edenneissä tapauksissa kannattaa harkita suoraan isovarpaan tyvinivelen luudutusta. Tällöin kuitenkin menetetään isovarpaan tyvinivelen liikkuvuus kokonaan. Useimmissa tapauksissa tästä ei kuitenkaan ole kävelyssä mitään haittaa.
Potilastapaus
78-vuotias nainen. Oikeassa jalkaterässä pitkään vaivoja, useiden vuosien ajan. Liikkuminen on vaikeaa ja kävely on kivuliasta ensimmäisistä askeleista lähtien. Kipu sijoittuu isovarpaan tyvinivelen seutuun. Isovarpaan tyvinivelen liikelaajuus on selvästi alentunut, noin 30 astetta ja isovarvas työntyy II varpaan alle ja nostaa sitä ylöspäin. Oireilua on myös II varpaan päällä, koska se hankaa kengässä. (kts. kuva 1).
Tilanteessa päädyttiin korkean iän ja kokonaistilanteen vuoksi isovarpaan tyvinivelen luuduttamiseen ja II varpaan suoristustoimenpiteeseen. Kuvassa 2 leikkauksen aikana otettu kuva, jolla todennetaan hyvä asento ja arvioidaan ruuvien sopivat mitat. Kuvassa 3 on leikkauspöydällä otettu kontrollikuva ruuvien poraamisen jälkeen.
Kuva 2. Leikkauksen aikana otettu kuva. Isovarpaan tyvinivelen vaurioituneet rustot on poistettu ja se on asemoitu teräspiikeillä suoraksi sopivaan luudutusasentoon.
Kuva 3. Leikkauksen aikana otettu kuva. Isovarpaan tyvinivel on nyt ruuvattu kiinni kompressioruuvein hyvään asentoon, johon sen toivotaan luutuvan seuraavien viikkojen aikana.
Kuva 4. Noin 2kk leikkauksesta otettu rtg-kuva. Isovarpaan tyvinivelessä on jo havaittavissa luutumiseen viittaavia muutoksia, luutuminen on kuitenkin vielä vähän kesken. Asento on pysynyt hyvänä ja ruuvien sijainti ja pituus hyvät.
Leikkauksen jälkeen ei toipumisessa ollut ongelmia, II varpaan piikki poistettiin kuukauden kohdalla ja isovarpaan tyvinivel oli pari kuukautta leikkauksesta stabiili ja luutuminen käynnissä. 6kk leikkauksesta tyvinivel oli täysin luutunut eikä kävelykipuja enää ollut. Potilas oli tässä vaiheessa tehnyt oireetta kolmen kilometrin kävelylenkkejä. Hankausoire II varpaasta poissa. Kokonaisuutena tulos oli hyvä ja jälkikontrolleita ei enää sovittu.
Potilastapaus on julkaistu potilaan antamalla luvalla. Kaikki oikeudet potilastapaukseen ja tässä artikkelissa julkaistuihin röntgenkuviin pidätetään.
Text and images – all rights reserved.