Olen tutkinut tuhansia jalkateräpotilaita vuosien mittaan ja miettinyt siinä sivussa miksi tietyt sairaustilat kehittyvät juuri tietyille henkilöille ja miksi sama jalkateräpotilas käy toistuvasti vastaanotolla, mutta oireilee usein eri paikoista. Usein jalkateräoireitten joukosta nousee esille hitaasti etenevään jalkaholvien madaltumiseen liittyvä prosessi, johon liittyy monimuotoinen kuva erilaisia oireita mm. plantaarifaskiittia, akillesjänneoireilua, vaivasenluun kehittyminen, päkiävaivoja ja tibialis posterior-tendinittiä.

Jalkaholvien madaltumisesta

Jalkaterän alueella tapahtuu iän mukana pitkittäisen ja myös poikittaisen jalkaholvin madaltumista vähitellen. Ääritapauksessa potilaalla on lattajalka (pitkittäinen holvi), joka on leveä jalkaterän etuosasta (poikittainen jalkaholvi) ja siihen lisäksi liittyy nikan ajautuminen sisällepäin (nilkan valgisoituminen).

Tähän prosessiin, jossa  jalkaholvit vähitellen madaltuvat ja suora nilkka ajautuu vähitellen virheasentoon, vaikuttaa littyvän useita erilaisia oiretiloja. Tarvittaisiin pitkä (vuosikymmenien) seurantatutkimus isolla määrällä potilaita, jotta tämä prosessi voitaisiin kunnolla dokumentoida.

Alla tuon esille jalkaterän eri osien yleisiä vaivoja ja omia näkemyksiäni näiden tautitilojen kehittymiseen.

Pitkittäinen holvi

Pitkittäinen holvi madaltuessaan johtaa siis vähitellen lattajalkaan. Kun madaltumista tapahtuu, johtaa se luitten alla olevan kalvomaisen tukirakenteen, plantaarifaskian venyttymiseen. Tämän venyttymisen pohjalta todennäköisesti kehittyy tautitila, jonka on nimetty plantaarifaskiitiksi.

Plantaarifaskiitissa oire ilmaantuu useimmiten joko kantaluun etupuolelle jalanpohjaan tai sitten plantaarifaskian keskiosaan. Oire on pitkällinen, mutta se usein rauhoittuu itsestään.

Pitkittäisen holvin madaltumiseen liittyy todennäköisesti myös pohjekireyden kehittyminen. Kun jalkapöytä madaltuu, kantaluu kääntyy prosessissa hieman ja on todennäköisesti mukana aiheuttamassa pohkeen lihaksiston kiristymiseen johtavaa ketjua. Tämä voi johtaa akillesjännevaivoihin eli akillestendiniittiin, joka pitkittyessään voi johtaa myös akillesjänteen repeämiseen rasituksessa tavanomaista helpommin.

Poikittainen holvi

Poikittainen holvi madaltuessaan johtaa vähitellen jalkapöydänluiden (metatarsaaliluiden) vähittäiseen erkanemiseen sivusuunnassa toisistaan. Tämä prosessi johtaa mm. lisääntyneeseen paineen jakautumiseen päkiän seutuun ja prosessi on mielestäni päkiäkipujen ensisijaisena syynä. Tila johtaa myöhemmin ns. Mortonin tautiin, jossa päkiässä kulkeva varpaiden tuntohermo ärsyyntyy ja paksuuntuu ja johtaa usein hyvin hankalaan kiputilaan.

Poikittaisen holvin madaltumiseen liittyy myös vaivasenluun kehittyminen. Kun ensimmäinen jalkapöydänluu vähitellen antaa periksi ja ajautuu sisällepäin, pitävät lihakset ja jänteet isovarpaan tyviosaa suurinpiirtein paikoillaan, jolloin varpaan kärki alkaa ajautua virheasentoon pikkuvarpaaseen päin.

Nilkan ajautuminen virheasentoon

Yleisenä seurauksena holvien madaltumiselle on myös nilkan ajautuminen virheasentoon sisällepäin eli nilkan valgisoitumiseen. Tämä johtaa usein tibialis posterior-jänteen venytykseen ja oireeseen juuri tämän jänteen alueella. Oire sijoittuu sisäkehräsluusta nilkan sisäsyrjää pitkin noin 5cm matkalle ja ilmaantuu erityisesti rasituksen jälkeen. Pitkälle edenneissä tilanteissa jänne on jopa repeytynyt kroonisen venytyksen ja rasituksen seurauksena.

Ääritapauksissa nilkan virheasento johtaa siihen, että paino maahan alkaa välittyä sisäkehräsluun kautta. Tässä vaiheessa alkaa syntyä alueelle kroonista haavaumaa, eikä leikkaushoidolta enää ole kovin helppo välttyä.

Ennaltaehkäisystä

Miten sitten pystymme ennaltaehkäisemään näiden yllä kuvattujen yleisten tautitilojen syntyä ? Uskon ennaltaehkäisevään lihasten ja jänteiden omatoimiseen kuntoutukseen ja vahvistamiseen. Mikäli lihaksista ja jänteistä ei pidetä jatkuvasti huolta, eivät ne enää kykene vastustamaan ruumiin painoa ja ylläkuvattu madaltumisprosessi erilaisine ilmentymineen lähtee käyntiin. Olen varma, että madaltumisprosessi on yleisin sillä populaatiolla, joka ei harrasta käytännössä mitään liikuntaa ja jonka alaraajan lihakset ovat heikossa kunnossa ja ruumiinpaino on korkea. Nämä yhdessä aiheuttavat jalkaholvin kroonisen ylirasitustilan ja edelläkuvatun monimuotoisen oireilun.

Tällä hetkellä keskitymme näiden oireilmentymien hoitoon fysioterapialla ja yhä useammin kirurgialla. Jalkateräoireisten potilasryhmä on suuri.  Meidän kaikkien pitäisi pitää paremmin huolta jalkaterän ja nilkan alueen rakenteistamme siten, että näiden tilojen ja oireiden syntyminen ehkäistäisiin, eikä leikkaushoitoja tarvittaisi kuin vaikeimmissa tapauksissa.

Lue myös artikkeli jalkateräleikkausten tuloksista.

Polven alueen vaivat ovat yleisiä ja jokaisella meistä on polvissa jonkinlaisia oireita elämämme aikana. Tässä artikkelissa käydään läpi yleisimmät vaivat ja niiden hoitoa.

Polviniveltä ajatellaan lääketieteessä kahtena eri nivelenä: polvilumpion ja reisiluun välisenä nivelenä ja sääriluun ja reisiluun välisenä nivelenä. Näiden oireet ovat toisistaan erotettavissa oirekuvan ja löydösten perusteella. Lisäksi polven alueella on useita jänteitä, nivelsiteitä ja lihaksia, jotka saattavat olla oireiden syynä.

Allaolevassa röntgenanimaatiossa terveestä polvesta on erinomaisesti havainnollistettavissa polven kaksi eri nivelpintaparia: polvilumpion ja reisiluun välinen nivel sekä sääriluun ja reisiluun välinen nivel. Kuten heti huomataan, ensin mainittu liukuu reisiluun nivelpinnan etuosaa vasten ja jälkimmäinen reisiluun alaosan nivelpintaa vasten. Tavallinen röntgenkuvaus otetaan yleensä sekä edestä että sivulta ainoastaan yhtenä kuvana, eikä tämän tyyppistä animaatiokuvausta tarvita.

(julkaistu tekijän antamalla luvalla)

Polvinivelen kuluma ja sen eri asteet

Polven kuluma (arthrosis genu) on jopa 50%:lla yli 65-vuotiaista ja nivelrustojen pieniä vaurioita löytyy kaikilta. Kyseessä on siis enemmänkin sääntö kuin poikkeus. Polven kuluma kehittyy useilla eri mekanismeilla, mutta oleellisena seikkana ovat varmasti vuosien mittaan kehittyvät pienet rustovauriot esimerkiksi vammojen tai eri syistä johtuvan ylirasituksen seurauksena. Myös alaraajojen linjausvirheet voivat johtaa polven nivelrustovaurioihin.

Polvilumpion kuluma (arthrosis patellofemoralis) aiheuttaa oireita polven etuosaan erityisesti portaita alaspäin mennessä ja pitkän istumisen jälkeen liikkeelle lähtiessä. Polven etuosa usein narisee kyykistyessä ja polvilumpion liikuttelu voi aiheuttaa kipuja.

Reisiluun ja sääriluun välisen nivelen (arthrosis tibiofemoralis) kuluma alkaa useimmiten sisäsyrjältä ja keskeltä tai takaa. Oireena on usein nesteen kertyminen niveleen ja rasituskipu. Edenneessä vaiheessa kehittyy myös leposärky ja liikerajoitus.

Polven kulumaa epäiltäessä ensisijainen konetutkimus on röntgenkuvaus, joka antaa hyvän kokonaiskuvan nivelestä ja degeneraation asteesta.

Alla pitkälle edenneen kuluman (gradus IV) röntgenkuvat
(kuvat julkaistaan potilaan antamalla luvalla):

Polven kuluman hoidossa pyritään huolehtimaan lihasten kunnon ylläpidosta ja hoitamaan oireita mahdollisimman pitkään konservatiivisesti eli ilman leikkauksellista hoitoa. Hoidon kulmakivet ovat fysioterapia, rustolääkitys, kipulääkitys sekä injektiohoidot. Injektioina voidaan antaa mm. kortisonia tai viskosuplementaatiota, joka on nivelnestekorviketta ja auttaa kokemukseni mukaan yllättävänkin hyvin myös edenneessä kulumassa. Aiemmin yleisistä polvinivelen tähystyspuhdistusleikkauksista on todettu olevan lähinnä lyhytkestoista apua, eikä niitä suositella kuin poikkeustapauksissa. Polven proteesileikkaus tulee kyseeseen silloin kun leposärky on jatkuvaa ja toimintakyky oleellisesti alentunut kuluman vuoksi.

Nivelkierukan repeämä

Nivelkierukan repeämä (ruptura menisci) voi liittyä polven kierto-vääntövammaan, tai sitten se kehittyy vähitellen polven kuluman kanssa yhdessä. Tämä jälkimmäinen polven yleiseen degeneroitumiseen liittyvä repeämä voi olla myös miltei oireeton ja niitä todetaankin usein sivulöydöksinä magneettikuvauksissa. Joskus nivelkierukan repeämä on niin laaja, että se johtaa veripolveen ja nivelen lukkiutumiseen. Tällöin polven tähystys kannattaa tehdä nopeassa aikataulussa.

Veripolvi

Usein polven vammautumisen jälkeen kehittyy niveleen runsaasti painetta, koska jokin rakenne vuotaa nivelontelon täyteen verta. Syitä veripolvelle on useita mm. murtumat, nivelkierukan repeämä ja ristisidevamma. Veripolvi kannattaa tyhjentää steriilisti neulalla, jolloin nivelen liikelaajuus paranee selvästi ja paine helpottaa ja kipulääkityksen tarve oleellisesti vähenee. Tämän jälkeen suositus olisi kuvata nivel magneettikuvauksella ja selvittää, mitkä kaikki rakenteet ovat vaurioituneet.

Rasitusvaivat

Polven seudussa on myös paljon erilaisia rasitusvaivoja, jotka oireilevat lähinnä ylirasituksen yhteydessä esimerkiksi kilometrien juoksun jälkeen. Yleensä rasitusvaivojen ensisijainen hoito on lepo ja kipuvaiheen ohituttua myös fysioterapia. Mikäli ongelma pitkittyy kannattaa pyrkiä tarkempaan diagnoosiin huolellisella kliinisellä tutkimuksella ja oirekuvan analysoinnilla. Magneettikuvaus on paras tutkimus lihasten kiinnityskohtia tai jänteitä arvioitaessa.

Ihokasvaimia syntyy mm. auringonvalon ja myös osin tuntemattomien tekijöiden vaikutuksesta. Varmaa on vain se, että hyvänlaatuisia ihokasvaimia (esimerkiksi luomia) on jokaisella ja että ihosoluissa on tällöin tapahtunut solumuutoksia, jotka ovat johtaneet poikkeavan solukon syntymiseen. Pahanlaatuiset ihon kasvaimet on yleensä melko helppo tunnistaa koska ne käyttäytyvät ja kasvavat usein aggressiivisemmin kuin hyvänlaatuiset kasvaimet. Ne voidaankin aktiivisella seurannalla havaita ajoissa ja omatoiminen ihomuutosten seuranta onkin siis tärkeä osa itsestä huolehtimista. Kirurginen poisto on aina helpompi tehdä alkuvaiheessa ja ennuste on aina sitä parempi mitä aikaisemmassa vaiheessa muutos todetaan.

Ihon alla voi myös tuntua pieniä patteja ja kasvaimia. Ihonalaiskudoksen kasvain voi olla lähtöisin periaatteessa mistä tahansa ihonalaiskerroksen solukosta; rasvasoluista, pinnallisista hermoista tai jopa pienistä verisuonista. Myös muu kuin kasvainperäinen muutos on mahdollinen, esimerkiksi aterooma syntyy usein tukkeutuneen rauhastiehyen seurauksena ja alkaa vähitellen kasvaa ihon alle pieneksi patiksi.

Tässä artikkelissa käsitellään yleisimpiä ihon ja ihonalaiskerroksen muutoksia, joita jokaiselle meistä voi tulla elämämme aikana vastaan.

Tavallinen luomi

Tavallisen luomen tunnistaa siitä, että se on tarkkarajainen ja sileä, ruskehtava, sen läpimitta on usein 5mm tai alle, sen läpi kasvaa usein karvoja ja väritys ei ole missään kohtaa selvästi mustaa. Näihin luomiin ei yleensä liity mitään oireita, elleivät ne kasva ihosta vähän ulospäin ja hankaa esimerkiksi kaulukseen. Tavallisia luomia ei tarvitse automaattisesti poistaa, ellei niistä ole vaivaa.

Kuva 1. Tavallinen hyvänlaatuinen luomi. Huomaa säännöllinen rakenne ja väri. Karvojen kasvu ihomuutoksen läpi on yleensä hyvänlaatuisuuden merkki.

Kuva 2. Tavallinen hyvänlaatuinen luomi. Huomaa säännöllinen rakenne ja väri.

Kuva 3. Tavallinen hyvänlaatuinen luomi. Huomaa säännöllinen rakenne ja väri.

Seborrooinen keratoosi

Seborrooinen keratoosi on pinnallinen melko nopeasti ilmaantuva ihomuutos, joka johtuu pinnallisen ihon sarveistumishäiriöstä. Niitä ilmaantuu usein vähän vanhemmalla iällä, harvoin alle 30 vuotiailla. Pintasolukko kasvattaa usein osin tummankin tai harmaankin muutoksen, joka saattaa kutista ja joskus sen voi vahingossa raapia rikki ja voi tulla pieni tippa vertakin. Seborrooisen keratoosin voi samoin jättää oireettomana seurantaan, mutta usein se ilmaantuu kasvoihin tai siinä on kutinaa ja tällöin ne kannattaa poistaa. Poisto voidaan tehdä ilman puukkoa eli pinnallinen iho vain rapsutetaan tyvisolukerrosta myöden pois. Musta seborrooinen keratoosi voi joskus muistuttaa pahanlaatuista melanoomaa ja tällöin se kannattaa poistaa varmuuden vuoksi.

Kuva 4. Hyvänlaatuinen seborrooinen keratoosi voi joskus näyttää hyvinkin epäilyttävältä ja siinä voi olla pigmentaatioeroja. Tarvittaessa muutos kannattaa poistaa näytteeksi.

Basaliooma

Basaliooma on yleisin pahanlaatuinen ihokasvain. Se on pääsääntöisesti auringonvalon aiheuttama ja esiintyy siten usein kasvoissa tai muualla auringolle altistuneella iholla. Usein se voi olla vain pientä pinnallista hilseilyä ja punoitusta alkuvaiheessa, mutta kasvaessaan basaliooma näyttää usein kiinteältä ja siinä voi näkyä pieniä verisuonia. Klassinen tyypillinen esiintymismuoto on kraaterimainen ja vallireunainen kasvain, joka voi myös vuotaa ajoittain verta tai keskellä voi olla pieni rupi. Se ei lähetä etäpesäkkeitä ja on siten hoidettavissa kokonaisuudessaan paikallisella poistolla. Poistossa käytetään 3-5mm tervekudosmarginaalia silloin kun siihen on mahdollisuus, mutta joskus hyväksytään pienempikin esim. 2 mm tervekudosmarginaali. Basaliooma ei uusi täydellisen poiston jälkeen, eikä yleensä lähetä etäpesäkkeitä.

Kuva 5. Pahanlaatuinen basaliooma päänahassa. Huomaa vallimainen reunus. Myöhemmin keskiosaan kehittyy pientä verenvuotoa ja rupeutumista.

Kuva 6. Pahanlaatuinen nodulaarinen basaliooma. Kasvaimen hyvin voimakas verisuonitus on helposti nähtävissä ja tältä pohjalta herää välitön epäily pahanlaatuisesta muutoksesta.

Kuva 7. Nenänpielen pahanlaatuinen basaliooma. Nenän alueen pinnallinen basalioomasolukko kannattanee hoitaa tuhoamalla pinnallinen solukko esimerkiksi nestetyppijäädytyksellä tai fotodynaamisella hoidolla. Nenän alueen pahanlaatuisten ihokasvainten kirurginen poisto vaatii laajaa kirurgista kokemusta, koska alueella on hyvin vähän poistokohtaan venytettävissä olevaa ihoa.

Kuva 8. Säären pinnallinen basaliooma, jonka poisto pitkästä avauksesta tai ihonsiirtoa apuna käyttäen on hyvä ratkaisu. Alkuvaiheessa tämänkin muutoksen voisi poistaa ilman ihonsiirtoa.

Spinosellulaarikarsinooma

Spinosellulaarikarsinooma eli okasolusyöpä on toiseksi yleisin ihon pahanlaatuinen kasvain ja sen voi tunnistaa alkuvaiheessa usein pienenä pinnallisena punertavana hilseilevänä ihomuutoksena, joka ei parane. Sen erottaminen ulkonäön perusteella tässä vaiheessa pinnallisesta basalioomasta on vaikeaa. Diagnoosiin pääsee joko koepalan ottamalla tai poistamalla muutos kokonaisuudessaan mikroskooppitutkimukseen. Myöhemmässä vaiheessa spinosellulaarikarsinooma on paksumpi, karstainen ja helposti verta vuotava pinnallinen kasvain.  Mikäli diagnoosi on varma, poisto tulisi tehdä selvällä tervekudosmarginaalilla kuten basalioomankin tapauksessa. Spinosellulaarikarsinooma ei yleensä lähetä etäpesäkkeitä eikä se uusi täydellisen poiston jälkeen.

Kuva 9. Pahanlaatuinen spinosellulaarikarsinooma nenässä. Muutoksen poisto tässä vaiheessa aiheuttaa kirurgisen haasteen. Alkuvaiheessa muutoksen poisto olisi ollut huomattavasti helpompaa ja ennustekin parempi.

Kuva10. Pahanlaatuinen spinosellulaarikarsinooma kasvoissa. Aggressiivisen näköinen kasvain, joka kannattaa heti poistaa tervekudosmarginaalilla.

Melanooma

Melanooma on pahanlaatuisista ihokasvaimista vaarallisin. Se lähettää etäpesäkkeitä kasvaessaan riittävän syvälle ihoon. Alkuvaiheessa sen voi kokonaisuudessaan poistaa kuten muutkin ihon kasvaimet ja parantaa siten täydellisesti. Mikäli taas kasvain on ehtinyt kasvaa syvälle ihoon (esim yli 2 mm syvyyteen), se on mahdollisesti jo lähettänyt pahanlaatuisia soluja verenkiertoon eikä kaikissa tapauksissa täydellistä syöpäsolujen poistoa voida enää saavuttaa millään menetelmällä. Tällöin kirurgisen hoidon lisäksi tulee yleensä myös sytostaatti- tai muita lääkehoitoja juuri näiden mahdollisesti verenkiertoon päässeiden solujen tavoittamiseksi. Melanooma on usein hyvin tumma, mustansininen, epätarkkarajainen ja kooltaan yli 5mm läpimittainen ihomuutos, johon harvoin alkuvaiheessa liittyy mitään oireita. Kasvaessaan se saattaa aiheuttaa kutinaa ja sen ympärille voi ilmaantua lievää punoitusta. Melanooman läpi ei yleensä kasva karvoja. Se voi myös haavautua ja vuotaa vähän verta. Melanoomaepäily kannattaa heti poistaa näytteeksi pienellä tervekudosmarginaalilla. Mikäli muutos varmistuu melanoomaksi, suositellaan vielä lisäpoistoa, joka on sitä laajempi mitä syvemmälle se on ehtinyt kasvaa. Tällöin harkitaan myös vartijaimusolmuketutkimusta. Melanoomallakin on yhteys auringonvaloon, se on yleinen erityisesti Australiassa asuvilla valkoihoisilla ja Suomessakin sen esiintyvyys lisääntyy kovaa vauhtia. Minun kokemukseni mukaan erityisessä melanoomariskissä ovat purjehtivat miehet – he polttavat selkänsä auringossa joka kesä merellä ollessaan ja vaimokin ehkä purjehdusharrastuksesta johtuen useissa tapauksissa vaihtuu muutaman vuoden välein. Tällöin selän ihomuutokset jäävät seuraamatta ja melanooma pääsee salakavalasti kasvamaan rauhassa.

Kuva 11. Pahanlaatuinen melanooma. Huomaa epätarkkarajaisuus ja pigmentaatiotasojen erot.

Kuva 12. Pahanlaatuinen melanooma. Huomaa hyvin tumma kohta ja epätarkkarajaisuus. Muutos kannattaa heti poistaa selvällä tervekdosmarginaalilla.

Kuva 13. Pahanlaatuinen melanooma. Pinnallisesti etenevä kasvu on johtanut melko laaja-alaiseen muutokseen, jonka poisto vaatii kirurgista kokemusta.

Aterooma

Ihonalaiskudoksen ehkä yleisin patti on aterooma. Ateroomia ilmaantuu usein rasvaisen ihon alueille ja se vaikuttaisi olevan vähän yleisempi miehillä. Esimerkiksi päänahka, niska ja selkä ovat yleisiä paikkoja, joista näitä poistetaan. Aterooma syntyy ilmeisesti talirauhasen ulostulotiehyen tukkiutuessa ja kun rauhanen jatkaa tuotantoaan, pullistuu se vähitellen ihon alle pieneksi, sileäpintaiseksi patiksi. Joskus aterooma voi tulehtua, ja silloin se on punoittava kipeä patti. Tulehtumisen jälkeen sen poisto on aina vaikeampaa alueelle kehittyvän arpimaisen kudoksen vuoksi ja usein joudutaankin ensin vain avaamaan se tulehdusvaiheessa ja poistamaan myöhemmin kokonaisuudessaan. Jos muutos poistetaan kokonaisuudessaan ja myös iholle tuleva tiehyt saadaan pois, muutos ei uusi enää koskaan.

Lipooma

Toinen yleinen ihonalaiskudoksen patti on lipooma eli hyvänlaatuinen rasvakasvain. Se on samoin sileäpintainen pieni pallukka ihon alla ja se ilmaantuu usein vartalolle kylkiin tai raajoihin. Joillekin näitä rasvakasvaimia tulee kymmenittäin eri paikkoihin. Mikäli rasvakasvain kasvaa hyvin suureksi, tulisi myös pitää mielessä pahanlaatuisen rasvakasvaimen, liposarkooman, mahdollisuus ja tällöin magneettikuvaus ennen poistoa on suosituksena. Pienet kasvaimet voi poistaa ilman kuvantamistutkimuksia, eivätkä ne yleensä uusi asianmukaisesti suoritetun poistotoimenpiteen jälkeen.

 Kaikki tämän artikkelin kuvat ovat internetistä haettuja vapaasti levitettäviä public domain-kuvia. All images in this article internet public domain.