Lonkan kuluma ja sen hoito

Lonkan kuluman riski lisääntyy iän myötä
Lonkkakuluma on harvinainen alle 50-vuotiailla, mutta sen esiintyvyys kasvaa nopeasti yli 60-vuotiailla. Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan 65-74-vuotiaiden ryhmässä nivelrikkoa on joka kymmenennellä ja 75-84-vuotiaiden ryhmässä joka viidennellä. Merkittävää eroa sukupuolten välillä ei ole. Lonkkanivelen kuluman riskiä lisäävät myös lihavuus, raskas fyysinen työ ja lonkkaniveleen kohdistuneet vammat tai lonkan rakenteellinen vika.

Lonkan kuluman oire on kipu ja yleisin löydös nivelen liikerajoitus
Lonkan kulumassa kipu tyypillisesti sijoittuu lonkkanivelen eteen nivuseen mutta voi tuntua myös laaja-alaisemmin ja epätarkemmin ja tuntua pakaran alueella tai säteillä reiteen eteen, sivulle tai taakse. Kliinisenä löydöksenä on kiertoliikkeissä liikerajoitusta ja myöhemmin myös fleksio eli polven nosto ylöspäin alkaa rajoittua. Lonkan alueelle kiinnittyy myös paljon lihaksia ja joskus kipu voi olla lihasten kiinnityskohdista syntyvää siitäkin huolimatta että nivelessä on kuluma. Siten kipu pitää analysoida ja tutkia huolellisesti, jotta saadaan selväksi mistä kohtaa se todennäköisimmin syntyy. Usein lonkan kuluma johtaa myös samanaikaiseen lihasten kiinnityskohtien oireiluun juuri liikerajoituksista ja vajaakäytöstä johtuen. Tyypillisesti kipu tuntuu alkuvaiheessa rasituksessa tai rasituksen jälkeen ja myöhemmin se etenee leposäryksi ja vaivaa usein myös yöllä. Lonkan kuluman diagnoosi tehdään kuvantamistutkimuksiin (röntgen-
tai magneettikuvaus) ja oirekuvaan pohjautuen.

Lonkan kuluman oireiden hoito
Kuluman etenemistä voi yrittää ehkäistä vaikuttamalla kuluman riskitekijöihin; ylipainoa, nivelen vammoja (esim potkulajit) ja raskasta fyysistä työtä välttämällä. Parantavaa hoitoa ei toistaiseksi ole olemassa, nivelet ovat ”kertakäyttökamaa” ja kun ne ovat vaurioituneet ei uusia saa mistään. Toisaalta kevyt rasitus eli lihaskunnosta ja liikkuvuudesta huolehtiminen on yleisesti hyväksi nivelille. Tätä voi toteuttaa omatoimisesti tai fysioterapeutin ohjaamana. Myös fysikaalisia hoitoja voi kokeilla.

Lääkehoidossa kyseeseen tulevat kipulääkkeet, joista tulehduskipulääkkeet (NSAID)ja opiaattijohdannaiset (kodeiini, tramadoli) ovat tehokkaimmat. Toki kipulääkkeiden vaikutukset ovat lyhytaikaisia ja herkästi ajaudutaan päivittäiseen jatkuvaan käyttöön. Lisäksi markkinoilla on niin sanottuja rustolääkkeitä eli glukosamiinia ja kondroitiinisulfaattia, mutta näiden teho on tutkimusten mukaan vaatimaton. Oman kokemukseni mukaan kuitenkin joillakin potilailla niistä on ollut hyötyä ja ne ovat hyvin siedettyjä (paremmin kuin kipulääkkeet, joista usein tulee sivuvaikutuksia). Siten niitä
kannattaa kokeilla siitäkin huolimatta ettei tutkimusnäyttö tällaista hoitoa vahvasti tuekaan.

Injektiohoidot. Lonkkaniveleen ja tarvittaessa myös lihasten kiinnityskohtiin voi antaa
injektiohoitona kortisonia. Tämän vaste on vaihteleva mutta parhaimmillaan oireet lievittyvät erinomaisen hyvin. Lonkkaniveleen voi myös injektoida niin sanottua viskosuplementtia eli hyaluronaattivalmistetta. (kts. myös artikkeli ”Viskosuplementaatio nivelvaivojen hoidossa”) Viskosuplementaatiosta lonkkaniveleen on yleisesti ottaen Suomessa vähän kliinistä kokemusta, sillä julkisessa terveyden- ja sairaanhoidossa tällaista hoitoa ei anneta. Viime vuosina on lisäksi tuntunut olevan kovasti hieman perusteetontakin kritiikkiä viskosuplementaatiohoitoa kohtaan, mutta tuoreessa käypä hoito-suosituksen päivityksessä (Polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito-suositus (päivitetty 8.5.2018)) tämä hoito on jopa aiempaa vahvemmin sanoin mukana. Suosituksen tekstin pohjalta syntyy kuitenkin vaikutelma siitä, ettei suosituksen tekijöillä ole omakohtaista kokemusta lonkkanivelen viskosuplementti-injektioista, sillä siinä puhutaan lähinnä lyhytvaikutteisista hyaluronaatti-injektioista ja ainoastaan polvinivelestä. Injektion antaminen varmuudella lonkkaniveleen vaatii toisaalta perehtyneisyyttä viskosuplementaatiohoitoihin ja korkealaatuista ultraäänilaitteistoa, jolla varmistetaan injektion päätyminen syvällä sijaitsevaan lonkkaniveleen. Oman kokemukseni mukaan lonkkanivelen viskosuplementaatiosta hyötyy selvästi yli puolet kulumapotilaista ja joskus apu on dramaattisen hyvä ja selvästi ylivoimainen kaikista konservatiivisista hoidoista.

Suomalainen potilastapaus
67-vuotias mies. Oikealla lonkassa pinnoiteproteesi. Vasemmalla lonkassa oireinen kuluma. Kortisonilääkitys polymyosiitin vuoksi. Rasituksen jälkeen vasemmassa lonkassa leposärkyä 6/10 ja yleensä luokkaa 3/10, saanut nukuttua särystä huolimatta. Päivittäisessä käytössä noin 4 tablettia kipulääkkeitä. Fysioterapiasta ja glukosamiinista vain vähän apua ja proteesileikkaustakin jo ehdotettu. 4/2016 vastaanotolle ja sai vasempaan lonkkaniveleen Durolane-viskosuplementaatioinjektion, jolle hyvä vaste noin puolen vuoden ajan. Toimintakyky parani ja rasitus- ja lepo-oireilu lievittyivät. 11/2016 uusi Durolane-injektio vasemmalle lonkkaniveleen, tällle jälleen hyvä vaste, vasen lonkka ollut injektion jälkeen poikkeuksellisen hyvä, tehnyt lähes kivuttomasti monenlaista rasitusta, jopa metsätöissä pystynyt olemaan. Hyvä vaste kesti nyt noin 10kk ajan. 10/2017 Durolane-injektio vasempaan lonkkaan, jolle jälleen hyvä vaste, joka kestää noin 8kk ajan. 7/2018 injektoidaan vasempaan lonkkaan jälleen Durolane-injektio. Mitään komplikaatioita injektiohoidosta ei ole tullut.

Ap-suuntainen röntgenkuva vasemmasta lonkasta. Lonkassa todetaan nivelrako madaltuneeksi ja aavistus reunakerrostumaa.

Vasemman lonkan sivukuva. Nivelrako on kaventunut degeneraation merkkinä.

Vasemman lonkan oireilu on tässä vaiheessa saatu pysymään selvästi lievempänä lonkkaniveleen toistuvasti toteutetulla Durolane-viskosuplementaatiohoidolla jo parin vuoden ajan. Hoitoa tullaan jatkamaan niin kauan kuin vastetta saadaan ja mikäli ajaudutaan vaikeaan kipulääkekierteeseen tai toimintakyky on hyvin kehno, harkitaan tuossa vaiheessa sitten proteesileikkausta. Jokainen vuosi, jonka tekonivelleikkausta voidaan tällä tavoin siirtää vahvistaa niin sanottua yhden leikkauksen suunnitelmaa. Tämä tarkoittaa sitä, ettei potilaan enää tarvitsisi joutua revisioartroplastiaan eli irronneen proteesin vuoksi tehtävään uusintaleikkaukseen noin 10-20 vuoden kuluttua edellisestä. Revisioartroplastia on erilaisten komplikaatioiden kannalta primäärileikkausta selvästi riskialttiimpi.

Kirurgiset hoidot
Lonkkanivelen kuluman kirurginen hoito on lähinnä tekonivelleikkaus. Tekonivelleikkauksen tulokset ovat yleisesti ottaen hyviä, mutta kaikilla leikatuilla potilailla sekään ei auta kipuihin ja jotkin potilaat saavat leikkauksen seurauksen jonkin komplikaation. Tekonivelen infektio on pelätty komplikaatio, koska se usein johtaa uuteen leikkaukseentai joskus jopa leikkauskierteeseen. Toisaalta tekonivel ei pysy
lonkassa ikuisesti, vaan 10-20 vuoden jälkeen se saattaa vähitellen irrota ja jos se on täysin irti, joudutaan turvautumaan uuteen leikkaukseen. Näistä syistä lonkan tekonivelleikkaus tulisi mielestäni suorittaa mahdollisimman myöhäisellä iällä. Jos 50-vuotiaana on jo lieviä lonkan kulumasta johtuvia oireita, kannattaa leikkaukseen menoa odottaa ja hoitaa lonkkaa konservatiivisin keinoin vielä useiden vuosien ajan. Jos taas oireilu on täysin sietämätöntä, eikä konservatiivisilla keinoilla saada vastetta, joudutaan leikkaukseen turvautumaan aikaisemmin.

Lonkan dysplasia 
Mikäli lonkkanivelessä on synnynnäinen kehityshäiriö (lonkan dysplasia) ja siihen liittyvää rustovaurio-oireilua, voidaan tehdä dysplasian korjausleikkaus (lantion osteotomia). Lantion osteotomia tulee kuitenkin kyseeseen vain siinä tapauksessa ettei kulumaa ole vielä päässyt kehittymään ja potilas on alle 40-vuotias, jolloin paraneminen on optimaalista eikä esimerkiksi osteoporoosia ole vielä kehittynyt. Tällaisella toimenpiteellä pyritään siis vähentämään lonkkanivelen kuluman kehittymisen riskiä. Selvästi kuluneen lonkkanivelen tapauksessa kirurginen hoito on siis aina tekonivel.

 

Potilastapaus on julkaistu potilaan antamalla luvalla. Kaikki oikeudet artikkelin tekstiin,  potilastapaukseen ja tässä artikkelissa julkaistuihin röntgenkuviin pidätetään.

Text and images – all rights reserved.