Ahdasmielistä lääketiedettä

Viimeisten parinkymmenen vuoden aikana suomalaisissa hoitosuosituksissa on ollut havaittavissa paikoin huolestuttavaa siirtymää kohti mustavalkoista ja ahdasmielistä lääketiedettä. Tarkoitan tällä lähinnä sitä, että enää ei haluta päästää ”hyväksytyn koululääketieteen” piiriin mitään muuta hoitoa kuin sellaista, josta on tarjolla tietyntasoinen tai tiettyjen piirien hyväksymä tutkimusnäyttö. Tämä siitäkin huolimatta että jokin hoito olisi jo potilaan aiemman kokemuksen mukaan ollut tehokasta ja hyvää.

Kustannusten hallintaa oireiden kustannuksella

Miksi aiemmin käytettyjä hoitomuotoja on haluttu karsia ja kuka siitä hyötyy? Väitän että suuntauksen taustalla ovat ensisijaisesti kustannukset. On haluttu pyrkiä eroon sellaisista hoidoista, joitten tutkimusnäyttö on rajoitettua, jolloin käytettävissä olevat resurssit voidaan käyttää niihin hoitoihin, joista on parempi tutkimusnäyttö. Sinänsä ihan looginen ja lähtökohdiltaan oikeansuuntainen liike, mutta kun tätä linjausta on alettu toteuttaa kovin ahdasmielisesti, päädytään useissa tapauksissa varsin erikoisiin tilanteisiin.

Esimerkiksi jos potilas on aiemmin saanut tiettyä hoitoa ja todennut sen tehokkaaksi, on myöhemmin saatettu ”tutkimuksiin ja hoitosuosituksiin perustuen” evätä tämä hoito kokonaan. Pahimmassa tapauksessa lääkärit, joilla ei ole lainkaan kokemusta kyseisen hoidon antamisesta tai tuloksista, ovat saattaneet välittömästi hylätä kyseisen hoidon hoitosuosituksiin vetoamalla.

”Ainoa tiedon lähde on kokemus”

Albert Einsteinin sitaatti kuvastaa arvostetun tiedemiehen lähestymistapaa kaikkiin tutkimuksen kohteena oleviin asioihin. Sama pätee lääketieteeseen. Lääketiedehän ei viime kädessä ole mitään muuta kuin havaintoja pienistä tai suuremmista tutkimusasetelmista ja näiden havaintojen käyttämistä yksittäisen potilaan hoitoon. Jokaiselle hoidolle on aina saatavissa tutkimusasetelmien ja potilasmassan erilaisuudesta johtuen vaihtelevia tuloksia. Tehokkaimmat hoidot nousevat näissä tutkimusasetelmissa esille sitä varmemmin mitä suuremmalle populaatiolle hoitoa on annettu ja mitä useampia tutkimuksia asiasta on tehty.

Ahdasmielisen lääketieteen sudenkuoppa on siinä, että tieteen tuottamien julkaisuiden tulkintaa muutetaan jopa uskonnolliseksi luonnehdittavaan suuntaan siten, ettei mukaan hoitosuosituksiin oteta kaikkia julkaisuita (eli kokemuksia) tai väkisin halutaan unohtaa se tosiasia, ettei lääketiede ole missään muodossa mustavalkoista.

Ahdasmielisen lääketieteen lumo

Ahdasmielisen lääketieteen edustaja seuraa hoitosuosituksia ja tutkimustuloksia orjallisesti ja mustavalkoisesti. Hän ei itse asiassa edes halua löytää yksilöllistä hoitoa potilaalleen. Joidenkin tutkimusten tutkimustuloksia yleistämällä koko populaatioon ja kaikkiin tapauksiin, saadaan ylenmääräisen yksinkertaistettu ja pelkistetty malli siitä monimutkaisesta kokonaisuudesta jota sairauksien hoitaminen on. Se on houkuttelevaa, sillä silloin lääkäri kokee hallitsevansa hoidon 100%:sesti. Tämä on kuitenkin harhaa, sillä mikään hoito ei ole kaikissa tapauksissa hyvä hoito, eikä mikään hoito ole kaikissa tapauksissa riskitön. Houkuttelevaksi ahdasmielisyyden tekee myös se, että silloin kun hoito ei ole auttanut, voidaan nostaa kädet pystyyn ja sanoa että nyt on koululääketiede käyty läpi eikä muuta hoitoa ole olemassa, eikä enää voi asialle tehdä yhtään mitään. Tässä vaiheessa potilas saattaa hakeutua ahdasmielisen lääketieteen edustajien halveksimien terapeuttien juttusille, joita löytyy internetiä selaamalla satoja erilaisia. Näitä luonnehditaan ahdasmielisen lääketieteen edustajien keskuudessa julkisestikin esimerkiksi termein ”uskomushuuhaa” tai ”uskomushömppä” tai ”kaupallinen huuhaabisnes”. Pahin tilanne syntyy silloin kun ahdasmielisen lääketieteen edustaja on kuitenkin erehtynyt ja koululääketieteen ulkopuolinen hoito onkin auttanut vaivaan. Tällainen ”arvovaltatappio” voi vaarantaa koko potilassuhteen.

Potilaskohtainen kokemus vs tutkimustieto

Vastaanotolleni on vuosien aikana tullut useitakin tapauksia, joissa potilaan saama hoito on hylätty hoitosuosituksissa ja yleisen hoitokonsensuksen perusteella. Kuitenkin potilaan hakema hoito on saattanut olla ainoa toimiva hoito. Tällainen on lääketieteellisesti äärimmäisen mielenkiintoinen tilanne, sillä siinähän yksilökohtainen kokemus haastaa tutkimuksiin perustuvaan hoitosuosituskokonaisuuden.

Yksittäisen potilaan kohdalla on saatettu antaa hoitokonsensuksen ulkopuolista hoitoa esimerkiksi viiden vuoden ajan ja toistuvasti saatu hyviä tuloksia ja potilas on voinut hyvin. Mielestäni tällainen yksittäisen potilaan kokemus on painavaa kokemusperäistä tietoa juuri tämän yksilön kohdalla, siitäkin huolimatta, että jossakin ulkomaisessa 500 potilaan kaksoissokkotutkimuksessa olisi todettu saadun hoidon olevan tehotonta.

Yksi selitys näille tapauksille on plasebo- eli lumevaikutus. Mutta mitä on vuosien aikana toistuvasti hyvin tehoava plasebohoito? Miten ihmeessä tällaista plasebohoitoa osataan antaa – etenkin kun se tehoaa paremmin kuin koululääketieteen tutkimuksiin perustuvat hoidot? Toisena selityksenä voi olla kehno tutkimusasetelma, jossa hoidon tehoa ei ole saatu esille tai kyseinen tutkimus ei suoraan edes ole yleistettävissä suomalaiseen väestöön.

Vastakkainasettelusta yhteistyöhön

Koululääketieteen ja muiden hoitomuotojen edustajien kesken tuntuu olevan monenlaista kiistaa ja luottamuspulaa. Tällainen vastakkainasettelu on minusta täysin turhaa ja itsekeskeistä. Minulla ei lääketieteen edustajana ole mitään syytä estää potilaan hakeutumista johonkin tutkimattomaan muuhun hoitoon, ellei siitä todennäköisesti ole potilaalle haittaa. Voin vain todeta, ettei minulla kokemusta, eikä myöskään kyseisestä hoitomuodosta ole tutkimusnäyttöä. Jos potilas saa siitä avun, pitää sellainen vaste ottaa ilolla vastaan. Koululääketieteen tutkijoiden pitäisikin tuomitsemisen sijaan enemmän tutkia näitä hoitoja ja pyrkiä selvittämään, onko siellä mitään sellaista, mistä voitaisiin oppia lisää.

 

 

Kokonaisvaltaisesta hoidosta

Suomessa sairaanhoito on yleisimmin järjestetty siten, että terveyskeskuksessa yleislääkärillä on tyypillisesti 15-20 minuutin vastaanottoaika. Yleislääkäreillä on lisäksi rajoituksia toimintayksiköissään, sillä monien tutkimusten (esimerkiksi magneettikuvien) määräämistä on rajoitettu. Erikoislääkäreillä vastaanottoajat ovat yleisesti 30-60 minuutin mittaisia, ja kaikki sairaalatason tutkimusmahdollisuudet ovat käytettävissä. Erikoislääkärit toisaalta eivät ota kantaa kokonaistilanteeseen vaan antavat usein vastauksen vain yksittäiseen ongelmaan. Monin paikoin yleislääkäreille ja erikoislääkäreille ei pääse kovinkaan helposti vaan vastaanottoaikoja voi joutua jonottamaan pitkään.

Tällainen toimintalogiikka johtaa vääjäämättä haasteeseen, jonka näen vastaanotoilla koko ajan: hoito pirstaloituu, eikä potilaalla itse asiassa ole kokonaisvaltaisesti hoitavaa omaa lääkäriä. Pahimmillaan tilanne johtaa hakuammuntaan, diagnostisiin harharetkiin ja potilaan sairauden hoidon viivästymiseen.

Hyvä kokonaisvaltainen hoito on mielestäni kaikessa lääketieteessä keskeisessä asemassa. Vain potilasta kuuntelemalla ja huolellisesti tutkimalla voidaan päästä perille monimutkaisten oireiden syystä. Valikoiduilla diagnostisilla tutkimuksilla saadaan todennäköisimmin osoitettua tai poissuljettua tarkat diagnoosit. Oikein valituilla ja oikea-aikaisilla erikoislääkärikonsultaatioilla saadaan diagnoosi ja hyvä hoito samalla kertaa. Kokonaisvaltainen hyvä hoito on myös kustannustehokasta.

Minua opetti lääkäriksi aikoinaan muiden muassa kirurgian erikoislääkäri Erkki Nylamo. Hän piti kerran luennon, joka jäi minulle paljon paremmin mieleen kuin mikään muu lääketieteellisen tiedekunnan luennoista. Luennon aiheena oli kirurgisen shokin hoito, mutta hän käytti ajastaan tähän noin 4 minuuttia. Sen sijaan hän puhui koko loppuluennon ajan kokonaisuuksista. Ja viisaasti puhuikin.

Yhdellä ainokaisella luentokalvolla olivat seuraavat sanat:

  • tårta på tårta
  • um etwas zu tun
  • nil nocere

Tårta på tårta

Siis turhien ja jo aiemmin tehtyjen tutkimusten karsiminen. Liiallisen tutkimisen välttäminen kuvantamis- ja lab-tutkimuksissa ja konsultaatioiden tekemisessä erityisesti. Esimerkiksi seurataan potilaan kolesterolia 3-6kk välein vaikka 5 vuoden ajan. Tällaisella touhullahan ei varmasti ole mitään merkitystä ennusteen kannalta, seurantaväli on liian aktiivinen. Potilaan kustannukset toki kasvavat. Myös potilaiden käsitykset tällaisen hoidon merkitsevyydestä voivat olla tässä syynä ja he saattavat suorastaan vaatia tutkimuksia siinä uskossa, että saavat silloin hyvää hoitoa.

Um etwas zu tun

Tämähän tarkoittaa suomeksi ”tehdäkseen jotain” tai sensuuntaista. Lääkärin pitää karsia sellaisten tutkimusten ja konsultaatioiden roiskiminen, jotka eivät johda mihinkään tulokseen. Eli kun ei oikein keksitä mistä on kyse, pyydetään laboratoriokokeita, kuvantamistutkimuksia tai konsultaatioita vailla mielekästä syytä. Potilaalle tämä saattaa näyttäytyä tehokkaalta ja aktiiviselta toiminnalta, mutta tosiasiassa sillä ei välttämättä ole mitään merkitystä lopputuloksen kannalta. Joskus tutkimuksista pidättäytyminen ja seuranta onkin parasta hoitoa. Jokaisesta flunssapotilaasta ei tarvita tulehdusarvomääritystä tai jokaisesta tapaturmapotilaasta ei tarvita rtg-kuvausta.

Nil nocere

”Älä tee vahinkoa”. Tutkimuksella tai hoidolla voidaan myös vahingoittaa potilasta. Turhia tutkimuksia pitää välttää, ja etenkin turhan aktiivisia kajoavia hoitoja. Kirurgiassa erityisen tärkeä lähtökohta, mutta myös enenevässä määrin muilla erikoisaloilla, kun erilaisia uusia lääkkeitä on käytössä ja tutkimusmahdollisuudet lisääntyvät jatkuvasti. Kaikkiin tutkimuksiin sisältyy myös virheellisen vastauksen tai potilastietojen sekoittumisen riski. Tällaiset voivat johtaa pahimmillaan jopa liian aktiivisiin hoitotoimiin.

Näitä kolmea kokeneen kirurgin antamaa ohjenuoraa järkevästi noudattamalla päästään todennäköisimmin kustannustehokkaaseen ja korkealaatuiseen, oikein suunnattuun terveyden- ja sairaanhoitoon. Vuosisatojen ajan kokonaisvaltainen ja perehtyvä lääkärintyö on ollut tehokkaan hoidon perusta, eikä se modernien tutkimusmahdollisuuksien lisääntyessä ole mihinkään murenemassa. Pikemminkin päinvastoin. 

Lääkärin vala

Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen.

Työssäni noudatan lääkärin etiikkaa ja käytän vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja hoitoja suositellessani otan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat.

Pidän jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoani ja arvioin työni laatua.

Suhtaudun kollegoihini kunnioittavasti ja annan heille apuani, kun he potilaita hoitaessaan sitä pyytävät. Rohkaisen potilaitani kysymään tarvittaessa myös toisen lääkärin mielipidettä.

Kunnioitan potilaani tahtoa. Pidän salassa luottamukselliset tiedot, jotka minulle on potilaita hoitaessani uskottu. Täytän lääkärin velvollisuuteni jokaista kohtaan ketään syrjimättä enkä uhkauksestakaan käytä lääkärintaitoani ammattietiikkani vastaisesti.

 

Hippokrateen vala

Minä vannon Apollonin, lääkärin, kautta ja Asklepioksen ja Hygieian ja Panakeian ja kaikkien jumalten ja jumalattarien kautta, kutsumalla heidät todistajiksi, että tulen kykyni ja harkintani mukaan täyttämään tämän valan ja kirjallisen sitoumuksen.

Tulen pitämään vanhempieni arvoisena sitä, joka on opettanut minulle tämän taidon, ja jakamaan hänen kanssaan elatukseni, ja hänen tarvitessaan apua tulen sitä antamaan. Hänen poikiaan olen pitävä veljinäni ja opettava heille, mikäli he niin haluavat, tämän taidon ilman palkkaa ja sopimusta. Opastusta ja luentoja ja kaikkea muuta opetusta olen antava pojilleni ja opettajani pojille sekä niille oppilaille, jotka ovat sitoutuneet kirjallisesti ja valallisesti lääkärilakiin, mutta en kenellekään muulle.

Elintapoja koskevia ohjeita tulen käyttämään sairaiden hyväksi kykyni ja harkintani mukaan: tulen torjumaan kaiken, mikä voi olla vahingoksi ja vääryydeksi. En tule antamaan kenellekään kuolettavaa myrkkyä, vaikka minulta sellaista pyydettäisiin, enkä neuvoa sellaisen valmistamiseen. Enkä tule antamaan naiselle sikiötä tuhoavia aineita.

Puhtaasti ja hurskaasti olen viettävä elämääni ja harjoittava tointani.

En tule leikkaamaan veitsellä, en edes rakkokivistä kärsiviä, vaan luovutan sen tehtävän niille, jotka sellaista tointa harjoittavat.

Niihin taloihin, joissa käyn, menen auttaakseni sairaita, tekemättä tahallisesti mitään vääryyttä ja vahinkoa sekä pidättyen rakkaudesta naisten ja miesten, vapaiden ja orjien kanssa.

Mikäli parannustyössäni tai sen ulkopuolella ihmisten keskuudessa näen tai kuulen sellaista, mitä ei pidä levitettämän, vaikenen ja pidän sitä salaisuutena.

Jos täytän tämän valan enkä riko sitä, sallittakoon minun nauttia sekä elämästä että taidostani kaikkien ihmisten ikuisesti arvostamana. Mutta jollen sitä pidä, vaan teen väärän valan, tapahtukoon päinvastoin.

(Suomentanut Heikki Solin)