Lonkan kuluma ja sen hoito

Lonkan kuluman riski lisääntyy iän myötä
Lonkkakuluma on harvinainen alle 50-vuotiailla, mutta sen esiintyvyys kasvaa nopeasti yli 60-vuotiailla. Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan 65-74-vuotiaiden ryhmässä nivelrikkoa on joka kymmenennellä ja 75-84-vuotiaiden ryhmässä joka viidennellä. Merkittävää eroa sukupuolten välillä ei ole. Lonkkanivelen kuluman riskiä lisäävät myös lihavuus, raskas fyysinen työ ja lonkkaniveleen kohdistuneet vammat tai lonkan rakenteellinen vika.

Lonkan kuluman oire on kipu ja yleisin löydös nivelen liikerajoitus
Lonkan kulumassa kipu tyypillisesti sijoittuu lonkkanivelen eteen nivuseen mutta voi tuntua myös laaja-alaisemmin ja epätarkemmin ja tuntua pakaran alueella tai säteillä reiteen eteen, sivulle tai taakse. Kliinisenä löydöksenä on kiertoliikkeissä liikerajoitusta ja myöhemmin myös fleksio eli polven nosto ylöspäin alkaa rajoittua. Lonkan alueelle kiinnittyy myös paljon lihaksia ja joskus kipu voi olla lihasten kiinnityskohdista syntyvää siitäkin huolimatta että nivelessä on kuluma. Siten kipu pitää analysoida ja tutkia huolellisesti, jotta saadaan selväksi mistä kohtaa se todennäköisimmin syntyy. Usein lonkan kuluma johtaa myös samanaikaiseen lihasten kiinnityskohtien oireiluun juuri liikerajoituksista ja vajaakäytöstä johtuen. Tyypillisesti kipu tuntuu alkuvaiheessa rasituksessa tai rasituksen jälkeen ja myöhemmin se etenee leposäryksi ja vaivaa usein myös yöllä. Lonkan kuluman diagnoosi tehdään kuvantamistutkimuksiin (röntgen-
tai magneettikuvaus) ja oirekuvaan pohjautuen.

Lonkan kuluman oireiden hoito
Kuluman etenemistä voi yrittää ehkäistä vaikuttamalla kuluman riskitekijöihin; ylipainoa, nivelen vammoja (esim potkulajit) ja raskasta fyysistä työtä välttämällä. Parantavaa hoitoa ei toistaiseksi ole olemassa, nivelet ovat ”kertakäyttökamaa” ja kun ne ovat vaurioituneet ei uusia saa mistään. Toisaalta kevyt rasitus eli lihaskunnosta ja liikkuvuudesta huolehtiminen on yleisesti hyväksi nivelille. Tätä voi toteuttaa omatoimisesti tai fysioterapeutin ohjaamana. Myös fysikaalisia hoitoja voi kokeilla.

Lääkehoidossa kyseeseen tulevat kipulääkkeet, joista tulehduskipulääkkeet (NSAID)ja opiaattijohdannaiset (kodeiini, tramadoli) ovat tehokkaimmat. Toki kipulääkkeiden vaikutukset ovat lyhytaikaisia ja herkästi ajaudutaan päivittäiseen jatkuvaan käyttöön. Lisäksi markkinoilla on niin sanottuja rustolääkkeitä eli glukosamiinia ja kondroitiinisulfaattia, mutta näiden teho on tutkimusten mukaan vaatimaton. Oman kokemukseni mukaan kuitenkin joillakin potilailla niistä on ollut hyötyä ja ne ovat hyvin siedettyjä (paremmin kuin kipulääkkeet, joista usein tulee sivuvaikutuksia). Siten niitä
kannattaa kokeilla siitäkin huolimatta ettei tutkimusnäyttö tällaista hoitoa vahvasti tuekaan.

Injektiohoidot. Lonkkaniveleen ja tarvittaessa myös lihasten kiinnityskohtiin voi antaa
injektiohoitona kortisonia. Tämän vaste on vaihteleva mutta parhaimmillaan oireet lievittyvät erinomaisen hyvin. Lonkkaniveleen voi myös injektoida niin sanottua viskosuplementtia eli hyaluronaattivalmistetta. (kts. myös artikkeli ”Viskosuplementaatio nivelvaivojen hoidossa”) Viskosuplementaatiosta lonkkaniveleen on yleisesti ottaen Suomessa vähän kliinistä kokemusta, sillä julkisessa terveyden- ja sairaanhoidossa tällaista hoitoa ei anneta. Viime vuosina on lisäksi tuntunut olevan kovasti hieman perusteetontakin kritiikkiä viskosuplementaatiohoitoa kohtaan, mutta tuoreessa käypä hoito-suosituksen päivityksessä (Polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito-suositus (päivitetty 8.5.2018)) tämä hoito on jopa aiempaa vahvemmin sanoin mukana. Suosituksen tekstin pohjalta syntyy kuitenkin vaikutelma siitä, ettei suosituksen tekijöillä ole omakohtaista kokemusta lonkkanivelen viskosuplementti-injektioista, sillä siinä puhutaan lähinnä lyhytvaikutteisista hyaluronaatti-injektioista ja ainoastaan polvinivelestä. Injektion antaminen varmuudella lonkkaniveleen vaatii toisaalta perehtyneisyyttä viskosuplementaatiohoitoihin ja korkealaatuista ultraäänilaitteistoa, jolla varmistetaan injektion päätyminen syvällä sijaitsevaan lonkkaniveleen. Oman kokemukseni mukaan lonkkanivelen viskosuplementaatiosta hyötyy selvästi yli puolet kulumapotilaista ja joskus apu on dramaattisen hyvä ja selvästi ylivoimainen kaikista konservatiivisista hoidoista.

Suomalainen potilastapaus
67-vuotias mies. Oikealla lonkassa pinnoiteproteesi. Vasemmalla lonkassa oireinen kuluma. Kortisonilääkitys polymyosiitin vuoksi. Rasituksen jälkeen vasemmassa lonkassa leposärkyä 6/10 ja yleensä luokkaa 3/10, saanut nukuttua särystä huolimatta. Päivittäisessä käytössä noin 4 tablettia kipulääkkeitä. Fysioterapiasta ja glukosamiinista vain vähän apua ja proteesileikkaustakin jo ehdotettu. 4/2016 vastaanotolle ja sai vasempaan lonkkaniveleen Durolane-viskosuplementaatioinjektion, jolle hyvä vaste noin puolen vuoden ajan. Toimintakyky parani ja rasitus- ja lepo-oireilu lievittyivät. 11/2016 uusi Durolane-injektio vasemmalle lonkkaniveleen, tällle jälleen hyvä vaste, vasen lonkka ollut injektion jälkeen poikkeuksellisen hyvä, tehnyt lähes kivuttomasti monenlaista rasitusta, jopa metsätöissä pystynyt olemaan. Hyvä vaste kesti nyt noin 10kk ajan. 10/2017 Durolane-injektio vasempaan lonkkaan, jolle jälleen hyvä vaste, joka kestää noin 8kk ajan. 7/2018 injektoidaan vasempaan lonkkaan jälleen Durolane-injektio. Mitään komplikaatioita injektiohoidosta ei ole tullut.

Ap-suuntainen röntgenkuva vasemmasta lonkasta. Lonkassa todetaan nivelrako madaltuneeksi ja aavistus reunakerrostumaa.

Vasemman lonkan sivukuva. Nivelrako on kaventunut degeneraation merkkinä.

Vasemman lonkan oireilu on tässä vaiheessa saatu pysymään selvästi lievempänä lonkkaniveleen toistuvasti toteutetulla Durolane-viskosuplementaatiohoidolla jo parin vuoden ajan. Hoitoa tullaan jatkamaan niin kauan kuin vastetta saadaan ja mikäli ajaudutaan vaikeaan kipulääkekierteeseen tai toimintakyky on hyvin kehno, harkitaan tuossa vaiheessa sitten proteesileikkausta. Jokainen vuosi, jonka tekonivelleikkausta voidaan tällä tavoin siirtää vahvistaa niin sanottua yhden leikkauksen suunnitelmaa. Tämä tarkoittaa sitä, ettei potilaan enää tarvitsisi joutua revisioartroplastiaan eli irronneen proteesin vuoksi tehtävään uusintaleikkaukseen noin 10-20 vuoden kuluttua edellisestä. Revisioartroplastia on erilaisten komplikaatioiden kannalta primäärileikkausta selvästi riskialttiimpi.

Kirurgiset hoidot
Lonkkanivelen kuluman kirurginen hoito on lähinnä tekonivelleikkaus. Tekonivelleikkauksen tulokset ovat yleisesti ottaen hyviä, mutta kaikilla leikatuilla potilailla sekään ei auta kipuihin ja jotkin potilaat saavat leikkauksen seurauksen jonkin komplikaation. Tekonivelen infektio on pelätty komplikaatio, koska se usein johtaa uuteen leikkaukseentai joskus jopa leikkauskierteeseen. Toisaalta tekonivel ei pysy
lonkassa ikuisesti, vaan 10-20 vuoden jälkeen se saattaa vähitellen irrota ja jos se on täysin irti, joudutaan turvautumaan uuteen leikkaukseen. Näistä syistä lonkan tekonivelleikkaus tulisi mielestäni suorittaa mahdollisimman myöhäisellä iällä. Jos 50-vuotiaana on jo lieviä lonkan kulumasta johtuvia oireita, kannattaa leikkaukseen menoa odottaa ja hoitaa lonkkaa konservatiivisin keinoin vielä useiden vuosien ajan. Jos taas oireilu on täysin sietämätöntä, eikä konservatiivisilla keinoilla saada vastetta, joudutaan leikkaukseen turvautumaan aikaisemmin.

Lonkan dysplasia 
Mikäli lonkkanivelessä on synnynnäinen kehityshäiriö (lonkan dysplasia) ja siihen liittyvää rustovaurio-oireilua, voidaan tehdä dysplasian korjausleikkaus (lantion osteotomia). Lantion osteotomia tulee kuitenkin kyseeseen vain siinä tapauksessa ettei kulumaa ole vielä päässyt kehittymään ja potilas on alle 40-vuotias, jolloin paraneminen on optimaalista eikä esimerkiksi osteoporoosia ole vielä kehittynyt. Tällaisella toimenpiteellä pyritään siis vähentämään lonkkanivelen kuluman kehittymisen riskiä. Selvästi kuluneen lonkkanivelen tapauksessa kirurginen hoito on siis aina tekonivel.

 

Potilastapaus on julkaistu potilaan antamalla luvalla. Kaikki oikeudet artikkelin tekstiin,  potilastapaukseen ja tässä artikkelissa julkaistuihin röntgenkuviin pidätetään.

Text and images – all rights reserved.

Korruptiosta suomalaisessa terveyden- ja sairaanhoidossa

Mitä on korruptio?
Alkuun on hyvä määritellä mistä puhutaan. Wikipediasta: ”Korruptio (latinan sanasta corrumpere ’turmelus, pahaan vietteleminen’) on toimivallan väärinkäyttöä yksityisen edun tavoitteluun. Korruptiossa esimerkiksi vastuullisessa asemassa oleva henkilö, kuten virkamies, lahjotaan antamaan lahjojalle etua säännösten vastaisesti. Korruption vakavuus vaihtelee pienistä vastapalveluksista järjestelmälliseen lahjontaan. Henkilö voi väärinkäyttää saamaansa valtaa myös yhteisöissä ja yrityksissä, esimerkiksi yrityksen työntekijä voi ostaa yritykselle tuotteita ylihintaan hänet lahjoneelta yritykseltä.”

Korruptiota Suomessako?
Toistuvasti Suomi on pärjännyt hyvin kansainvälisissä korruptiovertailuissa tai ainakin näin tiedotusvälineissä usein tahdotaan tuoda esille. Tässä artikkelissa käsittelen suomalaisessa terveydenhuollossa kohtaamiani korruption elementtejä. Jokainen sana on totta.

Korruptio terveyden- ja sairaanhoidossa on erityisen rumaa
Korruptio on rumaa kaikkialla missä sitä esiintyy. Se on ilkeää, itsekeskeistä ja ahnetta. Terveyden- ja sairaanhoidon sektorilla esiintyessään se on vielä astetta ahneempaa, sillä hoitoa ja siten resursseja kipeästi tarvitsevat potilaat kärsivät siitä. Siksi on käsittämätöntä,että lääkärikunnassakin (joka useissa tapauksissa on järjestelmien
ytimessä) ahneus ja rahanhimo voi nousta sellaiseen rooliin kuin se monissa tapauksissa on. Ilmeisesti lääketiede on jo niin sekularisoitunutta ja sivistymätöntä, että lääkäriä ei lähtökohtaisesti voida enää pitää sen puhtoisempana kuin ketään muutakaan ihmistä, eikä traditionaalinen kuva lääkäristä viisaana, korkeamoraalisena, pitkälle koulutettuna eettisenä ajattelijana ole kuin muisto vain.

Terveyden- ja sairaanhoidon korruptiota on tutkittu vain vähän
Aiheesta tekemissäni kirjallisuushauissa tuli esille vain kourallinen julkaisuita maailmalta terveyden- ja sairaanhoidon korruptiosta. Jo näiden perusteella syntyy kuitenkin vaikutelma hyvin laaja-alaisesta ongelmasta, ja jotkin julkaisut kuvailevat sitä ”nykypäivän lääketieteen vakavimmaksi eettiseksi kriisiksi”. Suomalaisia julkaisuita en asiasta löytänyt, mutta kansalaisille osoitetuissa yleisissä kyselytutkimuksissa korruptio terveyden- ja sairaanhoidossa tulee meilläkin ensimmäisten joukossa esille. Jostakin syystä tätä asiaa ei Suomessa ole haluttu tarkemmin selvitellä – ehkä rahoitusta ei ole löytynyt – tai on tietoisesti päätetty toisin.

Eräitä korruption muotoja suomalaisessa terveyden- ja sairaanhoidossa
1. Veijarit. Yleensä suomalaiset lääkärit ovat erittäin työsidonnaisia, ja tekevät ylitöitä ja huolehtivat potilaistaan erinomaisen hyvin. Silti joukossa on veijareita, jotka enemmän tai vähemmän sovitusti poistuvat työpaikaltaan ja nostavat palkkaa julkisesta työstään samalla kun istuvat yksityisvastaanotolla. Silloin kun tähän ei esimiesten toimesta puututa (tai esimies itse toimii näin) ja toiminta on jatkuvaa, voidaan puhua korruptiosta. Yhtä lailla potilaiden kanavointi julkiselta puolelta esimerkiksi jälkikontrolleihin yksityiselle omalle vastaanotolle ilman että siihen esimiehen toimesta puututaan tai maksavien potilaiden junailu julkisen puolen pitkien hoitojonojen ohi on tulkittavissa korruptioksi.
2. Virkapelit. Ehkä yleisin terveyden- ja sairaanhoidon korruption muoto. Päättävässä asemassa olevat lääkärit tai sairaanhoitajat valitsevat virkoihin ja toimiin henkilöitä, jotka on usein jo ennen virkavaalia sovittu. Myös aktiivista nepotismia on havaittavissa useissa yhteyksissä. Vastaavasti viran tai toimen saanut henkilö jää ”palveluksen velkaa”. Tällöin virkailmoittelu ja hakumenettely on pelkkä kulissi, jolla täytetään näennäisesti säännönmukainen hakuprosessi.
3. Tuote- ja palveluhankinnat. On erikoinen asia, että julkisen kilpailutuksen tuloksena hankintahinta voi lopulta olla kalliimpi kuin vapailta markkinoilta ostetun tuotteen hinta. Kilpailutusprosesseissa saatetaan huomioida erityisasemaan jonkin valmistajan tuote ja pyritään laatimaan kriteerit tarvittaessa niin tiukoiksi, ettei kukaan muu kuin haluttu toimittaja voi niitä täyttää, esimerkiksi antamalla millimetrimääriä jonkin laitteen ominaisuuksista. Yhtä lailla palveluiden ostohinnat ovat korkealla tasolla, usein yli vapaiden markkinoiden hintojen. Mikäli käy siten, että jokin ”väärä” taho sattuisi voittamaan kilpailutuksen, voidaan kilpailutus perua esimerkiksi verukkeella ”speksattu väärin”.
4. Kuuluminen hyväveliverkostoon ja siten mukanaolo laajemmassa korruptioringissä. Esimerkiksi useat suomalaiset ylilääkärit ja myös professorit kuuluvat hyväveliverkostoihin. Miksi näin on? Siinä on kyse omien etujen ajamisesta erilaisin tavoin viime kädessä potilaiden etujen kustannuksella. Hyvävelikerholaisuutta en ole kuitenkaan koskaan nähnyt näiden henkilöiden mainitsevan sidonnaisuutenaan, vaikka sehän nimenomaan on sellainen sidonnaisuus joka kuulijoiden tai lukijoiden pitäisi tietää.

Potilaiden hoito kärsii korruptiosta
Joka kerta kun veijarilääkäri saa olla poissa työpisteestään, jää resurssi käyttämättä ja potilasjonot eivät lyhene. Joka kerta kun virkapeleissä valitaan joku henkilö ohi jonkun toisen muulla kuin pätevyyden perusteella, avataan tie sille, että hoidon taso on kehnotasoisempaa kuin se voisi olla. Joka kerta kuin tuotehankinnoissa tai palveluhankinnoissa ostetaan sovitulta toimittajalta ylihintaan, siirretään rahaa pois potilaiden hoidosta ko. toimittajalle ja korruptioyhteistyössä mukana oleville henkilöille. Joka kerta kun hyväveliverkosto kokoontuu ja sopii asioista keskenään, on viiime kädessä kärsijänä potilas ja hyötyjänä hyväveliverkoston jäsenet. Kyse ei ole pelkän rahan varastamisesta vaan sillä on aina inhimillisellä kärsimyksellä mitattava hintansa – siten korruptio terveyden- ja sairaanhoidossa on erityisen ahnetta ja tuomittavaa.

Kansainvälinen ilmiö
Kun vertaan näitä havaitsemiani tapoja kansainvälisissä julkaisuissa esille tuotuihin havaintoihin, on todettavissa, että esimerkiksi suomalaisella ja intialaisella terveydenhuollolla on yllättävän paljon yhteistä. Intialaiset ovat näiden julkaisuiden mukaan todenneet terveyden- ja sairaanhoitonsa korruptoituneimmaksi julkisen sektorin alueeksi ja muiden muassa kaikki yllämainitut korruption muodot ovat siellä arkipäivää vieläkin epäeettisempien toimintamallien lisäksi.

Korruptio ja lääketeollisuus
Jotkin isot lääkeyhtiöt ovat saaneet maailmalla valtavia sakkorangaistuksia markkinoinnistaan ja korruptionomaisesta toiminnastaan. Suomessa en itse kuitenkaan ole huomannut sellaisia toimintamuotoja, jotka automaattisesti johtaisivat korruptioepäilyihin. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, etteikö olisi mahdollista, että isot lääkeyhtiöt ovat mukana vaikuttamassa esimerkiksi käypä hoito-suosituksiin tai päättäjiin vaikkapa tutkimusrahoituksen tai muun edun muodossa. Lääketeollisuuden markkinointi rivilääkäreille on Suomessa erittäin säädeltyä ja potilaiden usein esille tuoma luulo siitä, että hoitava lääkäri jotenkin hyötyisi kalliiden lääkkeiden määräämisestä on minusta yleisesti ottaen perusteeton. Etenkin päättävässä asemassa olevien, lääketutkimusta tekevien ja hoitolinjauksia valmistelevien lääkäreiden seuranta tässä suhteessa voisi kuitenkin olla jossakin määrin perusteltua.

Korruptio ja sote-uudistus
Viime vuosien sotejuna on edennyt, mutta hyvin hitaasti ja tuskallisesti. Tämä kertoo siitä, että sitä pusketaan lisääntyvän vastustuksen läpi ilman laajaa demokraattista hyväksyntää. Kun veronmaksajaa näin väkisin naitetaan isojen terveydenhuollon ketjuyritysten kanssa, ei tarvitse olla kovinkaan tarkkanäköinen huomatakseen korruptioon sopivia signaaleja. Ovatko asiantuntijoina käytetyt henkilöt oikeasti riippumattomia? Saavatko sotea edistäneet henkilöt etuuksia tai työpaikkoja nyt tai tulevaisuudessa? Pyritäänkö uudistukseen väkisin hinnalla millä hyvänsä? Miksi uudistusta valmistellaan siten, että halutaan mahdollisimman vähän palveluiden tuottajia sen sijaan, että pyrittäisiin mahdollisimman moneen tuottajatahoon?

Lopuksi
Miksi jotkin lääkärit tai terveyden- ja sairaanhoidon sektorin päättäjät korruptoituvat? Kyse on enemmänkin ihmisyksilöstä kuin toimialasta. Kaikki meistä eivät ole niin sivistyneitä, että haluaisivat erottaa oman edun yhteisestä edusta tai vastuutehtäviensä asiallisesta hoitamisesta hienoista titteleistään huolimatta. Jos ajatellaan 1940-luvun Saksaa, siellä lääkärikunta oli eniten ”natsi” ammattikunta. Erään tutkimuksen mukaan jopa 40-45% lääkäreistä oli natsipuolueen jäseniä (vertailun vuoksi vain 7-10% koko populaatiosta oli puolueen jäseniä) ja syynä siihen oli lääkäreiden aktiivinen halu liittyä puolueeseen. Tämän halun ensisijaiseksi syyksi on arvioitu oman edun tavoittelu. Ja samalla tavoin kuin lääketieteellisen tutkimuksen eettiset periaatteet katsottiin tarpeellisiksi koota Nurnbergin säännöstöksi toisen maailmansodan jälkeen, pitäisi lääkärikunnan tehdä keskinäinen säännöstö myös korruption ehkäisemisestä terveyden-ja sairaanhoidossa. Ja mitä nopeammin sen parempi. Lääkärijohtajien pitäisi olla terveyden- ja sairaanhoitojärjestelmämme aina luotettava ja rehellinen ydin. Nyt näin ei selvästikään ole.

“I am absolutely convinced that no wealth in the world can help humanity forward, even in the hands of the most devoted worker in this cause. The example of great and pure characters is the only thing that can produce fine ideas and noble deeds. Money only appeals to selfishness and always tempts its owners irresistibly to abuse it. Can anyone imagine Moses, Jesus, or Gandhi armed with the money-bags of Carnegie?”

”Olen täysin vakuuttunut siitä, että mitkään rikkaudet maailmassa eivät vie inhimillisyyttä eteenpäin, ei edes asialle omistautuneimman työntekijän käsissä. Vain suurien ja puhtaiden henkilöiden esimerkki voi tuottaa hienoja ajatuksia ja hyveitä. Raha vetoaa vain itsekkyyteen ja kutsuu jatkuvaan hyväksi­käyttöön. Voisitteko kuvitella Moosesta, Jeesusta tai Gandhia rahasäkkiä kantamassa?”

– Albert Einstein

Seitsemän vuotta ja mitta täynnä

Aika ajoin elämässä tulee eteen hetkiä, jolloin on aika havahtua ja ravistella itseään ja todeta, ettei kaikilta osin toimi niin korkealla moraalilla kuin pitäisi tai edes omien elämänarvojensa mukaisesti. Tämä vuosi 2018 on minulle muutosten vuosi ja aion nyt siirtyä elämässäni entistä lähemmäs omaa arvomaailmaani.

Arvomaailmaani kuuluvat mm. suomalaisuus, yhteisöllisyys, ystävällisyys, rehellisyys, reiluus, suoraselkäisyys, suorapuheisuus, avarakatseisuus, rehti yritteliäisyys ja vastuun kantaminen.

Lopetan vastaanoton Mehiläisessä

On käynyt viime vuosien aikana selväksi, ettei minun arvomaailmani kaikilta osin ole yhteinen Mehiläisen arvomaailman kanssa, joten olen nyt asteittain lopettamassa vastaanottotoimintaani Mehiläisessä. Haluan kiittää Turun ja Raision Mehiläisen henkilökuntaa ja potilaitani näistä vuosista ja toivotan teille kaikille hyvää jatkoa!

Tämän lisäksi aion lopettaa kaiken yhteistyön muidenkin ei-suomalaisten terveyspalveluyritysten kanssa silloin kun vastaavalla alueella on mahdollista olla yhteistyössä suomalaisen toimijan kanssa.

Kuvakaappaus Mehiläisen sivuilta 2/2018. Hoidin Mehiläisessä tuhansia potilaita noin seitsemän vuoden aikana. Kiitos teille näistä vuosista!

 

Jatkossa Lääkäriasema Laurille

Vastaanotolleni voi tulla Lääkäriasema Laurilla, Linnankatu 11B, 20100 Turku.
Ajanvarausnumeroni on 045-8056262 ja sähköposti lauri.collan@laakariasemalauri.fi.
Lisätietoja Lääkäriasema Laurista löytää verkkosivustolta www.lääkäriasemalauri.fi.

Lisäksi jatkan keikkatöitä eri toimipisteissä, mutta en siis enää toimi näissä tehtävissä etenkään ulkolaisten työvoimanvuokrausfirmojen kautta vaan teen mieluiten työsopimukset tai toimeksiannot suoraan kuntien tai kuntayhtymien tai sairaanhoitopiirien kanssa.